糖尿病的胰島素治療 ppt課件

1、糖尿病的胰島素治療,,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調整應用胰島素的注意事項應用胰島素的不良反應胰島素治療的前景展望,,胰島素的歷史 1921年加拿大醫(yī)生Banting用狗胰腺的提取物給切除胰腺而患糖尿病的狗注射，使之血糖降低，以后又用于人的治療，從而開始了用胰島素治療糖尿病。Banting也由此獲得了諾貝爾獎，為了紀念這位偉大的科學家

2、，WHO將他的生日11月14定為世界糖尿病日。科學家改進了胰島素的提取工藝，減少了雜質，從粗制胰島素、結晶胰島素到人胰島素以及改進劑型的胰島素和胰島素類似物，成了今天使用的胰島素。,1923年諾貝爾獎授予胰島素的發(fā)明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best

3、 (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),胰島素劑型的改進 最初生產的胰島素均為短效胰島素（正規(guī)胰島素，RI），因可以靜脈注射，仍是常用的劑型之一。但作用時間短，每天患者須注射3-4次，且血糖波動較大，需要生產中長效的胰島素。30年代有人將魚精蛋白與胰島素結合，制成魚精蛋白鋅胰島素（長效胰島素，PZI），與短效胰島素合用，減少胰島素的注射次數(shù)。但制

4、劑中過量的魚精蛋白可與短效胰島素結合成長效胰島素，不能將二者預先混合。40年代改變了生產工藝，將長效胰島素中過量的魚精蛋白去除，形成可溶性的中性魚精蛋白鋅胰島素（中效胰島素，NPH），中效胰島素可與短效胰島素預先混合，制成預混胰島素，根據中短效胰島素的比例可制成30R（含30%短效胰島素）、50R（含50%短效胰島素），為臨床應用提供了極大的方便。,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使

5、用方法胰島素的劑量調整應用胰島素的注意事項應用胰島素的不良反應胰島素治療的前景展望,胰島素治療的適應癥 1.1型糖尿病: 需要終身胰島素替代治療, 成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病(LADA)盡管在初期使用口服降糖藥有效，也應用胰島素治療以保護胰島功能。 2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖藥可通過胎盤，致胎兒畸形。對胎兒胰島過度刺激，造成胎兒高胰島素血癥，易致胎兒出生后低血糖。原有糖尿病者，即使

6、口服降糖藥有效，也應使用胰島素治療。,胰島素治療的適應癥和不適應癥 3. 2型糖尿病口服降糖藥失效或不宜服用口服降糖藥：對飲食控制嚴格，磺脲類聯(lián)合雙胍類和/或?-糖苷酶抑制劑血糖仍控制不好者；對磺脲類過敏者，或服用雙胍類、 ?-糖苷酶抑制劑有嚴重不良反應。 4. 2型糖尿病有嚴重并發(fā)癥或合并癥:糖尿病合并酮癥酸中毒、非酮癥性高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒等急性病發(fā)癥，糖尿病足，糖尿病神經病變，眼底病變 ；糖尿

7、病合并嚴重感染，嚴重心、肺、肝、腎功能不全；糖尿病需大手術。 5.繼發(fā)性糖尿病: 胰腺炎癥、外傷、腫瘤或胰腺切除手術 ；內分泌病合并糖尿病；化學藥物中毒所致糖尿病。 胰島素的不適應癥：對有胰島素抵抗伴高胰島素血癥的患者不適合胰島素治療。,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調整應用胰島素的注意事項應用胰島素的不良反應胰島素治療的

8、前景展望,,藥用胰島素種類,動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 胰島素類似物,胰島素按作用時間分類,超短效速效胰島素類似物：門冬氨酸胰島素(諾和銳,Aspart), 賴脯氨酸胰島素(優(yōu)泌樂Lispro) 起效:5-15’,達峰40-50’短效胰島素可溶性胰島素: RI 30’, 2h, 中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液， NPH, 2h, 6-10h(8h),24

9、h長效胰島素 4h, 8-24h,28h鋅懸濁液: PZI長效胰島素類似物 : Detemir，Glargin(甘精胰島素,來得時)目前常用人胰島素:諾和靈(novolin) R，N，30R, 50R (丹麥Novo Nordisk), 優(yōu)泌林(humulin) R(常規(guī)), N(中效), 30/70(混合) (美國Lilly). 胰島素類似物:諾和銳, 優(yōu)泌樂, 來得時,胰島素的品種及作用時間分類

10、 生產廠家 產品名稱 含量(U) 作用時間(小時) 起效 高峰 持續(xù)超短效 諾和公司 諾和銳（人）300 立即 0.5-1 4-6

11、 禮來公司 優(yōu)泌樂（人） 400 諾和公司 諾和靈R(人) 400,300 禮來公司 優(yōu)泌林R(人) 400,300短效 通化東寶 甘舒霖R(人) 400 0.5 1-3 4-8 徐州萬邦 胰島

12、素(豬) 400 上海黃河 胰島素(豬) 400 諾和公司 諾和靈N(人) 400,300中效 禮來公司 優(yōu)泌林N(人) 400,300 1.5 4-12 16-24 通化東寶 甘舒霖N(人) 400 徐州萬邦

13、 萬蘇林(豬) 400,,,,分類 生產廠家 產品名稱 含量(U) 作用時間(小時) 開始 高峰 持續(xù) 諾和公司 諾和靈30R 400,300 0.5 1-3和4

14、-12 16-24 諾和靈50R 300預混 禮來公司 優(yōu)泌林30/70 400,300 長效 徐州萬邦 魚精蛋白鋅 400 1-2 10-18 24-32 胰島素,胰島素的品種及作用時間,,,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰

15、島素治療的適應癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調整應用胰島素的注意事項應用胰島素的不良反應胰島素治療的前景展望,胰島素的使用方法 普通皮下注射:用U40（40U/ml）的胰島素，過去用普通的1ml注射器，每0.1ml為4U,使用不方便。現(xiàn)多采用專用的一次性塑料胰島素注射器，容量為1ml，每小格為1U胰島素，使用方便。但需要熟練的專業(yè)護士操作，長期注射胰島素的患者，經訓練后也可熟練掌握注射技巧

16、，但仍存在注射劑量不準確的缺點。 胰島素筆注射:采用特制的胰島素筆及與之配套的3ml卡式胰島素（U100：100U/ml），劑量調節(jié)范圍為1-70U。攜帶方便，注射劑量準確，患者容易掌握，為大多數(shù)患者所接受。使用時注意不要拔針太快，以保證注射劑量準確。如丹麥諾和公司的胰島素筆3。,胰島素泵：由微電腦控制的微泵、塑料導管和針頭組成。使用時將針頭刺入腹壁下，固定后將針頭拔出，將針頭外的塑料軟管埋置于皮下；用塑料軟管連接于泵內

17、的胰島素貯存管；胰島素貯存管為容量3ml的注射器，使用時將抽取短效胰島素的胰島素貯存管放入泵內的卡槽內，其活塞末端與泵的推桿接緊，由推桿推動胰島素貯存管的活塞將胰島素以一定的速率注入皮下。胰島素采用基礎注射和餐前大劑量注射相結合的方式?；A注射提供患者的基礎胰島素，根據患者的不同情況可將基礎輸注率分為不同的數(shù)個時段，以保證血糖的良好控制，基礎輸注率的可調范圍為0.04-2U/h。餐前大劑量是控制患者的餐后血糖，在餐前半小時給予。使用胰

18、島素泵可良好地控制患者全天的血糖，極少發(fā)生低血糖。缺點是價格昂貴，操作復雜，限制了使用。,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調整應用胰島素的注意事項應用胰島素的不良反應胰島素治療的前景展望,胰島素的劑量調整原則 1.從小劑量開始：初始劑量一般為每天每公斤體重0.2U,范圍為10-20U。 2.避免發(fā)生低血糖：每3-4天根據血

19、糖調整一次胰島素用量，每次調幅每天2-4U。 3.減少胰島素的注射次數(shù)：最常用30R預混胰島素早晚餐前半小時皮下注射。特殊情況下也可每天注射3-4次，如中餐后血糖高者，可采用早晚餐前半小時注射30R預混胰島素，中餐前用少量短效胰島素，或三餐前用短效胰島素，若空腹血糖高，可在睡前加一次中效胰島素。 4.減少胰島素用量：肥胖或胰島素用量過大（每天胰島素用量>40U），可加用雙胍類或糖苷酶抑制劑或胰島素

20、增敏劑甚至磺脲類。,胰島素的劑量調整方法 1.初始劑量的確定： ①根據體重計算： 使用人胰島素成人0.1-0.2U/kg/日，兒童0.3-0.4U/kg/日，使用動物胰島素者乘以1.5。②根據空腹血糖計算:每日胰島素量（U）=(空腹血糖(mg/dl)-100)?體重(kg)?0.6?10?1000?2；或成人（60-80kg）每1mmol/l血糖需1-2U胰島素。 2.劑量的分配: 若用短效胰島素,三餐的

21、胰島素分別為3/6、1/6、2/6；若用預混胰島素，早晚餐的比例為2?1。 3.劑量調整: 根據尿糖每個“+”增加0-4U胰島素。根據血糖每降1mmol/l需增加1U胰島素。每日調幅動物胰島素<12U,人胰島素<6U。3-4天調整一次。短效胰島素根據三餐后血糖調整，預混胰島素根據空腹和早餐后2小時血糖調整，若空腹血糖高增加晚餐前胰島素，早餐后2小時血糖高，增加早餐前胰島素。,,4.劑量轉換: 動物胰島素轉換成

22、人胰島素乘以2/3；短效胰島素轉換預混胰島素總量不變，中餐胰島素向早晚餐的分配比例為2?1；短效胰島素轉換長短效或中短效混合胰島素總量不變，中餐胰島素向早晚餐的分配比例為2?1，長、短效胰島素的比例為1:2-4，中、短效胰島素的比例為1-2:1。 5.胰島素泵的劑量調整: 初始量計算同上，劑量分配為基礎量和餐前大劑量各1/2，然后每2小時查一次血糖，根據血糖情況調整基礎胰島素的輸注速率，必要時可將基礎量分為不同的時段；根

23、據餐后2小時的血糖情況調整餐前大劑量。調整幅度同前。,初始每日劑量計算,每日胰島素總量根據體重計算（尚未使用胰島素）一日總量＝體重×0.44根據用泵前的用量計算（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%),胰島素泵用量計算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎量,餐前量,每小時基礎量,早,中,晚,,,,,,,,×75%－80％,×50%,×50%,1/24,2

24、0%,15%,15%,糖尿病胰島素治療方案,? 胰島素補充治療? 胰島素替代治療,胰島素補充治療,口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH FPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥每日>2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑,胰島素補充治療建議 ___基礎胰島素,繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2 U/kg 監(jiān)測血糖，根據

25、患者空腹血糖水平調整胰島素用量 3-4日調整一次劑量，每次調整量在1-4 U 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化),胰島素補充治療建議 ___預混胰島素,飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎上，HbA1c較高的T2DM患者，可直接使用預混胰島素起始停用胰島素促泌劑初始劑量為0.4-0.6 U/kg體重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前監(jiān)測血糖，根據患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖調整晚餐前及早餐前胰島素用量3

26、-4日調整一次劑量，每次調整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖達標,胰島素補充治療轉換至替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥－改為INS 替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑,替代治療方案（1）,兩次注射/日兩次預混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素 優(yōu)點：簡單注意點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后

27、血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥， 如a—糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3）晚餐前NPH用量過大，可能導致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可導致FPG控制不滿意,替代治療方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理狀態(tài) 注意點：

28、 量大時 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前? 量小時 FBG控制不好,替代治療方案（3）,四次注射 R R R NPH 睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療,替代治療方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am

29、左右 NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式,替代治療方案（5）,胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費用昂貴,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調整應用胰島素的注意事項應用胰島素的不良反應胰島

30、素治療的前景展望,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調整應用胰島素的注意事項應用胰島素的不良反應胰島素治療的前景展望,,應用胰島素的注意事項 1.嚴格飲食控制:飲食要定時定量,是調整胰島素的基礎。 2.注射部位適當,注射劑量準確：避免注入血管 ，抽藥要細致，拔針不宜太快。 3.正確的胰島素貯存方法：胰島素最佳的貯存溫度是2-

31、8℃，>70℃或<0℃胰島素失效 4.黎明現(xiàn)象:使用短效胰島素的患者出現(xiàn)空腹 高血糖。 5.蘇木吉現(xiàn)象：低血糖后的 高血糖反應。人體對血糖平衡的一種自我調節(jié)。,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調整 特殊情況下的胰島素治療應用胰島素的注意事項胰島素的不良反應胰島素治療的前景展望,應用胰島素的不良反應 1.低血糖反

32、應：是胰島素治療最常見的不良反應，血糖控制越接近正常水平，發(fā)生率越高。 2.胰島素水腫：部分病人在初用胰島素時，會出現(xiàn)水腫，可能與胰島素的鈉水潴留作用有關。 3.過敏反應：多見于動物胰島素，個別患者對異種蛋白過敏。,胰島素的不良反應 4.局部皮下脂肪萎縮:多見于使用動物胰島素者，具體原因不清楚。 5.高胰島素血癥:內生胰島素由胰島分泌后先經門靜脈到肝臟，肝臟既是胰島素發(fā)揮降糖作用的

33、主要靶器官，同時也是滅活胰島素的主要器官。大約40-60%的內生胰島素在肝臟被滅活，經肝靜脈進入體循環(huán)的胰島素不到胰島分泌量的一半，體循環(huán)中胰島素的濃度較低。藥用胰島素先體循環(huán)到肝臟，故體循環(huán)的胰島素濃度高，易產生高胰島素血癥，導致胰島素抵抗。,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調整 特殊情況下的胰島素治療應用胰島素的注意事項應用胰島素的不良反應胰島素治療的

34、前景展望,胰島素應用的前景展望 1.胰島素噴霧劑 2.腹腔內埋置胰島素泵 3.口服胰島素:因胰島素在胃腸道被破壞，胰島素需經耐酸抗酶的薄膜包被，保證胰島素不被破壞，從腸道吸收。,胰島素應用的前景展望 4.胰島移植：全胰腺移植因涉及胰腺的外分泌，逐漸被淘汰，而采用胰島移植。現(xiàn)多采用同種異體胰島移植，移植部位多經門靜脈注射到肝內，利于胰島素發(fā)揮作用。移植后需長期用免疫抑制劑，且供體受限。異種胰島

35、移植多用豬的胰島作為供體，但肌體排異反應強烈，需免疫隔離裝置，將胰島包起來，該包膜只允許小分子物質和胰島素通過，不允許免疫細胞和免疫活性物質通過，但目前所有包膜未達到上述功能，且包膜本身也不具備完全的生物相容性。,胰島素治療的前景展望 5.糖尿病的基因治療：找出引起糖尿病的異?；颍瑢⑼庠葱缘恼；蛲ㄟ^運載體載入細胞內，使被轉染細胞獲得分泌胰島素的能力?，F(xiàn)在尚未發(fā)現(xiàn)轉染胰島β細胞的病毒，非胰島β細胞在轉染后胰島素基因的表