有效管理pci的近遠期預(yù)后

1、有效管理PCI患者近遠期事件——再談他汀序貫治療,王建安 浙江大學(xué)附屬二院,縱觀PCI和他汀發(fā)展之路：一直獨立發(fā)展，相伴而行,Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 8(9), 1283–1295 (2010),1959：Framingham研究證實膽固醇水平升高與CAD相關(guān),1976：遠藤發(fā)現(xiàn)首個他汀，美伐他汀,1978：發(fā)現(xiàn)洛伐他汀,1984：NIH雜志-降LDL可降低CAD風(fēng)險，他汀研究開始,

2、1987：洛伐他汀被US FDA批準上市,1990s中后期：他汀確立CAD一級和二級預(yù)防地位,1964：Dotter首次描述了經(jīng)皮進入狹窄血管進行擴張,1977：Gruntzig完成首次PTCA,1987：Sigwart等首次描述使BMS防止PTCA血管閉塞,1994：里程碑研究證實BMS優(yōu)于PTCA,2003：首個DES獲得US FDA批準上市,1950 1960 1970 1980

3、 1990 2000,支架,他汀,,,動脈粥樣硬化是一種退行性病變，不可逆轉(zhuǎn),兩大治療手段通過不同路徑改寫了動脈粥樣硬化疾病的治療史,,解除機械梗阻,他汀,,影響動粥進程,,從此，動脈粥樣硬化可防、可治、可逆轉(zhuǎn),,臨床獲益路徑不同，PCI與他汀攜手能否減少并發(fā)癥，更多獲益？,圍術(shù)期心梗術(shù)后再狹窄對比劑腎病……近遠期預(yù)后,PCI,他汀,,,進入二十一世紀，PCI與他汀同行共創(chuàng)解決臨床問題,近遠期預(yù)后,術(shù)

4、后再狹窄,,圍術(shù)期MI,對比劑腎病,PCI與他汀強強聯(lián)手，對改善PCI近遠期預(yù)后獲益巨大,PCI術(shù)前緊急負荷量他汀治療顯著降低圍術(shù)期心梗,PCI術(shù)前長期他汀治療也可預(yù)防圍術(shù)期心肌損傷,他汀改善PCI患者近遠期預(yù)后,他汀對預(yù)防術(shù)后再狹窄有一定作用,他汀可降低對比劑腎病的發(fā)生,,1. 積極管理圍術(shù)期心梗和心肌損傷,臨床中，如何更加有效管理PCI近遠期預(yù)后？,心肌壞死發(fā)生率 (%),,,CK-MB>5×ULN,CK-MB&

5、gt;1×ULN,Eur. Heart J 2002;23:869,JACC 2003;42:1406,JACC 1991;17:621,5.3%,24%,6%,19%,15%,ULN：正常上限,PCI圍術(shù)期心肌壞死發(fā)生率高,PCI圍術(shù)期心肌壞死(CK-MB升高)，與術(shù)后死亡風(fēng)險升高密切相關(guān),JACC 2003;42:1406,薈萃分析：7項評估CK-MB水平與死亡風(fēng)險的研究，共包括23,230名接受PCI手術(shù)的患者,

6、,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,0.2,0.4,0.6,0.8,,,,,,CK-MB 1-3 ULN vs. 正常,CK-MB 3-5 ULN vs. 正常,CK-MB 3-5 ULN vs. 正常,1.5 (1.2-1.8),P<0.001,RR (95% CI),1.8 (1.4-2.4),P<0.001,3.1 (2.3-4.2),P<0.001,ULN：正常上限,既往大量研究證實，PCI術(shù)前他汀預(yù)治療

7、顯著減少圍術(shù)期心梗和心肌損傷,ARMYDA,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLES I,NAPLES II,,72%P=0.025,圍術(shù)期心梗,,74%P=0.001,圍術(shù)期心梗+心肌損傷,,46%P=0.025,圍術(shù)期心梗+心肌損傷,,49%P=0.012,圍術(shù)期心梗,,40%P=0.014,圍術(shù)期心梗,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-

8、678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 1822–1828. Briguori C, et a

9、l. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009,中國NSTE-ACS患者中的研究再次證實：PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀顯著改善近期預(yù)后,Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee,入選81名NSTE-ACS患者，于術(shù)前12小時/術(shù)前2小時隨機給予阿托伐他

10、汀80mg/40mg(n=41)或安慰劑(n=40)治療主要終點：術(shù)后30天的主要不良心臟事件（心源性死亡、MI、目標血管重建）,阿托伐他汀,安慰劑,P=0.0161,腎功能不全患者術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療同樣顯著降低圍術(shù)期心梗,Toso A, et al. Journal of Cardiovascular Medicine 2010 11, DOI:10.2459/JCM.0b013e328341024f,P<0.05,入選

11、161名擇期PCI患者，術(shù)前48小時給予阿托伐他汀80mg/天或安慰劑治療于術(shù)前、術(shù)后12小時和24小時測定CK-MB圍術(shù)期心梗定義為：CK-MB>3XULN,2010最新薈萃分析：再次評估PCI術(shù)前他汀治療對圍術(shù)期心梗影響,,文獻檢索：在Medline、Cochrane和Clinicaltrials.gov網(wǎng)站檢索2010年2月以前發(fā)表的所有評估侵入性手術(shù)前他汀治療的隨機、對照研究研究人群：PCI、CABG和非心臟手術(shù)患

12、者 隨機方案：術(shù)前他汀治療 vs. 對照組 對照包括安慰劑、常規(guī)治療和低劑量他汀治療 主要終點：術(shù)后非致死性心梗 定義為PCI術(shù)后CK-MB>2-3 ULN或術(shù)后Q波MI,Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109,2010薈萃分析：術(shù)前他汀治療顯著降低術(shù)后非致死性心梗風(fēng)險,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.1,1,10,,支持他汀組,支持對照組,0.57 (0.46, 0.70),0.47 (0.28, 0.78),0.38 (0.11, 1.33),0.51 (0.23, 1.11),0.46 (0.20, 1.06),0.65 (0.24, 1.79),0.08 (0.00, 1.47),0.98 (0.20, 4.74),2.00 (0.19, 21.49),0.50 (0.05,

14、5.43),0.32 (0.01, 7.82),0.59 (0.47, 0.74),0.83 (0.54, 1.30),0.29 (0.10, 0.84),0.33 (0.06, 1.49),0.50 (0.10, 2.44),0.30 (0.10, 0.90),0.41 (0.17, 0.97),0.20 (0.02, 1.71),0.00 (0.40, 0.91),0.83 (0.38, 1.84),0.51 (0.27, 0.97

15、),10.09,6.67,24.48,0.92,5.69,3.59,1.66,1.88,3.69,21.60,80.27,0.41,0.74,1.68,0.74,0.51,4.09,6.20,6.84,2.60,15.64,100.00,PCI,Yun et al,Veselka et al,NAPLES II,Jia et al,ARMYDA-RECAPTURE,ARMYDA-ACS,Kinoshita et al,Bozbas et

16、 al,ARMYDA,Brigori et al,匯總l (β-squared=0.0%, p=0.455),CABG,Ji et al,Mannacio et al,Song et al,Christenson et al,ARMYDA-3,匯總 (β-squared=0.0%, p=0.480),非心臟手術(shù),DECRESE-III,DECRESE-IV,Durazzo et al,匯總 (β-squared=0.0%, p=0.9

17、26),總體 (β-squared=0.0%, p=0.734),注: 權(quán)重來自隨機效應(yīng)分析,RR (95% CI),權(quán)重,,,Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109,,43%P<0.0001,術(shù)后心?！?1%NNT 17,術(shù)前他汀治療不僅降低PCI術(shù)后心梗，同時降低非心臟術(shù)后心梗風(fēng)險,PCI,術(shù)后心梗↓53%NNT 24,非心臟手術(shù),Wi

18、nchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109,JACC 2010隨刊評論,Kim A. Eagle JACC 2010 in press online,,鑒于有充分的生物學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究證據(jù)，所有接受PCI的患者術(shù)前都應(yīng)該進行他汀治療，除非有禁忌癥。事實上，是該考慮給經(jīng)典藥物他汀一個“新適應(yīng)癥”的時候了！It is time to consider a new i

19、ndication for an old friend,-----Kim A. Eagle(密歇根大學(xué)Health System心臟中心主任),圍術(shù)期心梗機制,心外膜側(cè)枝閉塞,血流減少,微血管功能障礙,心肌損傷,心臟標記物釋放,血管收縮,血栓,斑塊碎片,微栓子,血管活性肽,栓塞,原發(fā)性斑塊破裂,醫(yī)源性斑塊破裂,血小板活化,中性粒細胞活化,PCI所致的斑塊破裂是圍術(shù)期心梗的重要原因之一,Atherosclerosis 213 (2010

20、) 505–511,PCI致斑塊破裂,脂質(zhì)核心成份入血,誘發(fā)大量血栓形成,微循環(huán)功能障礙,無復(fù)流現(xiàn)象,心肌損傷,,,,,,眾所周知他汀可通過多效性作用穩(wěn)定斑塊,Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159,改善內(nèi)皮功能,穩(wěn)定斑塊,抗炎,抑制血小板聚集/抗凝,研究顯示，術(shù)前他汀治療，顯著降低斑塊破裂風(fēng)險,發(fā)病6小時內(nèi)的STEMI患者，n= 458，其中術(shù)前接受他汀治療者n=6

21、8，未接受他汀治療者n=390，所有患者均于術(shù)前行IVUS檢查以評估斑塊破裂率。,Atherosclerosis 213 (2010) 505–511,他汀組（n=68),斑塊破裂發(fā)生率（%）,非他汀組（n=390),,,術(shù)前他汀治療降低斑塊破裂風(fēng)險獨立于LDL-C水平的降低,Atherosclerosis 213 (2010) 505–511,韓國STATIN-STEMI 研究：圍術(shù)期負荷量阿托伐他汀治療顯著改善冠脈微血管心肌

22、灌注,校正TIMI幀數(shù)(CTFC),P=0.01,90分鐘心肌呈色分級,P=0.02,,,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,Kim. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:332-339,179名12小時內(nèi)就診的STEMI患者，既往3個月內(nèi)未接受他汀治療。急診給予阿托伐他汀80mg或10mg治療，PCI術(shù)后兩組均給予阿托伐他汀10mg。于術(shù)前術(shù)后進行冠脈造影測定CTFC和90分鐘心肌呈色分級

23、。,他汀預(yù)治療能快速改善心肌再灌注無復(fù)流現(xiàn)象,%,成功完成PCI的AMI患者n= 293 ，其中術(shù)前接受他汀治療者n=33，未接受他汀治療者n=260，于術(shù)后15分鐘使用冠脈心肌造影超聲心動圖評估心肌灌注情況。,,European Heart Journal (2006) 27, 534–539,術(shù)前他汀治療穩(wěn)定斑塊、改善冠脈微循環(huán)、減少再灌注心肌無復(fù)流是他汀預(yù)防圍術(shù)期心梗的機制之一。,Atherosclerosis 213 (201

24、0) 505–511,PCI致斑塊破裂,脂質(zhì)核心成份入血,誘發(fā)大量血栓形成,冠脈微循環(huán)功能障礙,無復(fù)流現(xiàn)象,心肌損傷,,,,,,,,,臨床中，如何更加有效管理PCI近遠期預(yù)后？,2. 重視長期他汀依從性,PROVE IT-PCI亞組：PCI術(shù)后阿托伐他汀80mg/日治療2年顯著降低CV風(fēng)險,J Am Coll Cardiol 2009;54:2290–5,PROVE IT研究中2,868名接受PCI的ACS患者，隨訪2年主要終點

25、：全因死亡、心梗、因不穩(wěn)定心絞痛住院、30天后血運重建、卒中,普伐他汀40mg/d,阿托伐他汀80mg/d,,,,,,,,,,,5%,10%,15%,20%,30%,主要終點事件百分比,0%,0,120,,,,,,,240,360,720,480,時間(天）,600,25%,,22%P<0.001,TNT-PCI亞組：PCI術(shù)后阿托伐他汀80mg/日治療5年顯著降低主要CV事件風(fēng)險,Am J Cardiol 2008;102:1

26、312–1317,TNT研究中5407名接受PCI治療者，平均隨訪4.9年主要終點：主要心血管事件包括冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中,,21%P=0.008,,,PCI術(shù)后主要CV事件率（%）,2011最新尸檢研究：探索PCI術(shù)后晚期血栓事件的可能機制,支架植入部位內(nèi)皮愈合不全造成內(nèi)皮功能障礙是PCI術(shù)后晚期血栓事件的主要原因。支架部位內(nèi)膜動粥病變的發(fā)生情況既往無報道。對299例接受PCI治

27、療后>30天死亡病例進行尸檢，評估其損傷部位的內(nèi)膜動脈粥樣硬化形成情況。內(nèi)膜動脈粥樣硬化定義為內(nèi)膜內(nèi)富含脂質(zhì)的泡沫巨噬細胞群，有或無壞死核心形成,J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011,支架部位內(nèi)膜動脈粥樣硬化形成可能與PCI術(shù)后晚期血栓事件有關(guān),J. Am. Coll. Cardiol. publis

28、hed online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011,女性 65歲死于腦外傷,男性 59歲死于支架血栓,男性 47歲,PCI術(shù)后支架部位發(fā)生內(nèi)膜動脈粥樣硬化的時間,J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011,PCI術(shù)后時間（天）,1年半,6年,支架植入

29、后2年應(yīng)警惕支架植入部位的內(nèi)膜動粥病變,“……自然發(fā)生的動粥病變大部分在60歲時還未發(fā)病。而介入治療使這一過程加速至2-3年?！薄啊瓌又嗖∽冊谥Ъ苤踩牒?年內(nèi)就可發(fā)生，研究者應(yīng)監(jiān)測所有動粥變化情況。,Dr Renu Virmani (馬里蘭州蓋瑟斯堡CVPath研究所，研究者之一）,J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.20

30、11.01.011,除罪犯斑塊外，非罪犯斑塊的不穩(wěn)定和破裂也是導(dǎo)致事件再發(fā)的罪魁禍首,N Engl J Med 2011;364:226-35.,PROSPECT研究：入選697名ACS-PCI術(shù)后患者，隨訪3.4年，觀察術(shù)后主要不良心臟事件發(fā)生率（包括心源性死亡、心臟驟停、MI、UA或進展性心絞痛再住院）。使用冠脈造影和IVUS尋找引起事件再發(fā)的斑塊。,術(shù)后主要不良心臟事件發(fā)生率（%）,時間（年）,所有事件,原罪犯斑塊所致事件,非罪犯

31、斑塊所致事件,無法確定的事件,原罪犯斑塊和非罪犯斑塊所致事件各占半數(shù),,從機制到證據(jù)：PCI術(shù)后患者2年內(nèi)再發(fā)事件風(fēng)險高，應(yīng)使用高強度他汀治療,……現(xiàn)有證據(jù)（PROVE IT、A to Z）表明，大部分ACS患者發(fā)病后前2年應(yīng)考慮使用高強度他汀治療。,Schwartz GG, Am Heart J 2005;149:377－380,,意大利臨床實踐研究：門診將ACS患者的強化他汀治療減量或換藥，顯著增加CV風(fēng)險,Internationa

32、l Journal of Cardiology 2010 online,ACS患者 (N=1,321)，出院時給予強化阿托伐他汀治療(80mg/d)，隨訪12個月,,42.2%患者大劑量阿托伐他汀治療在門診被減量或換藥這些患者心血管嚴重不良事件*風(fēng)險顯著增加170% (p=0.004),*心血管嚴重不良事件包括：全因死亡、非致死性再發(fā)AMI和非致死性致殘性卒中,BRIG(中國冠心病二級預(yù)防架橋工程)：中國ACS患者出院后他汀治療率迅

33、速降低,安貞醫(yī)院趙冬,重視長期他汀依從性臨床應(yīng)如何改進？,PCI術(shù)后患者應(yīng)堅持高強度他汀治療，至少2年內(nèi)不停藥、不減量、不換藥。,……如果不使用最大劑量的他汀，阿托伐他汀40mg/天，通常可以考慮作為高強度劑量。,Schwartz GG, Am Heart J 2005;149:377－380,總結(jié)：臨床中如何有效管理PCI近遠期預(yù)后？,他汀序貫治療策略,PCI他汀序貫治療策略：強調(diào)他汀治療要早、嚴、長,入院立即啟動他汀（阿托伐他

34、汀80mg/d）,術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）,出院帶藥（前2個月嚴格使用阿托伐他汀40mg/d）,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES INAPLES II,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,門診長期隨訪阿托伐他汀20-40mg/d長期使用至少2年,PROVE-ITIDEAL-ACS,早,嚴,長,,,,2011，PCI與他