復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所抗菌藥物的預防應用版

1、抗菌藥物的預防應用,復旦大學華山醫(yī)院抗生素研究所,預防用藥的必要性,抗菌藥物的預防性應用涉及臨床各科掌握預防應用的適應證，合理選用劑量、療程，對于降低高危病人的感染率及提高外科手術病人的成功率是至關重要據國內調查資料，應用抗菌藥者占門診處方21－57％，住院病人中約57％，其中大部分用于預防(>50%)，而并無確切感染證據。據近期報告，兒科臨床中各種病毒性傳染病223例中約60％的病例采用了多種抗菌藥，而實際已證實有細菌性感

2、染并有應用抗菌藥指證者僅11例。 普通感冒患者中75％用了抗菌藥 外科手術應用抗菌藥者占95％,預防用藥的狀況,130例麻疹患者，在院外已用抗生素，入院時30.4％繼發(fā)細菌感染，298例未用抗生素者僅15％發(fā)生感染。63例腦干型脊髓灰質炎應用抗生素，53％發(fā)生二重感染，對照組未用抗生素，僅16％發(fā)生細菌并發(fā)癥。32例昏迷患者采用抗生素預防，14例(43.8%)發(fā)生肺炎，30例未用抗生素，僅6例(20％)繼發(fā)肺炎。上述資料提示在

3、這些患者中預防用藥，既缺乏指證，也無效果。實用抗感染治療學，2012.4,內科(及兒科)預防用藥原則,預防用藥目的 ：預防一種或兩種特定病原菌入侵體內所致感染 預防用藥的基本原則預防用藥的對象應是在非手術患者中尚無細菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群 預防用藥目的只能針對一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥預防用藥僅限于針對一段特定時間可能發(fā)生的感染原發(fā)疾病或基礎情況可以治愈、緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)

4、病或基礎情況不能治愈或緩解或控制者（如艾滋病等免疫缺陷者）預防用藥效果有限,內科(及兒科)預防用藥原則,以下情況原則上不宜常規(guī)預防使用抗菌藥普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素患者 對留置導尿管、留置靜脈導管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預防使用抗菌藥 預防用抗菌藥品種除針對特定病原菌選用窄譜抗菌藥外，應選用已有循證醫(yī)學證據預防用藥有效而安全的品種，并不

5、易產生耐藥性、價格相對較低。,內科(及兒科)預防用藥,風濕熱復發(fā) 預防用藥對象 :反復發(fā)作鏈球菌咽炎的兒童及成人，有風濕性心臟病兒童患者 預防用藥方案 :芐星青霉素60萬～120萬U肌注，每月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。風濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預防用藥自末次風濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲；風濕熱伴心臟炎，無瓣膜病變者用藥10年或至成年風濕熱無心臟炎者用藥5年，或至21歲,感染性心內膜炎（IE）,預

6、防用藥對象 感染性心內膜炎高危患者接受牙科或口腔操作前①人工心瓣膜；②既往有IE史；③心臟移植手術后發(fā)生的瓣膜病變；④先天性心臟病 預防用藥方案 氨芐西林成人2g，兒童50 mg/kg, 靜滴或肌注,術前30分鐘內給藥；或阿莫西林成人2g，兒童50 mg / kg, 術前 1h口服，青霉素過敏且不能口服者，頭孢唑啉成人1.0g。兒童50mg/kg, 靜滴或肌注或克林霉素成人600mg,，兒童20mg/kg, 靜滴或肌注

7、,均在術前30分鐘內給藥,流行性腦脊髓膜炎（流腦）,預防用藥對象流腦流行時托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童預防用藥方案 :利福平口服成人，每次600mg，1月齡以上小兒每次10mg/kg，（1月齡以下小兒每次5mg/kg）， 均為每12h1次，共4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服500mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg,流感嗜血桿菌（b型）腦膜炎,預防用藥對象患者家庭中未經免疫接種的≤4

8、歲兒童；有1例發(fā)病的日間幼托機構中≤2歲未經免疫的兒幼托機構中在60天內發(fā)病2例以上，且入托對象未接種過疫苗時，應對入托對象和全體工作人員預防用藥預防用藥方案 :利福平口服，成人每日1次，每次600mg，共4日，1月齡以上小兒每日1次口服20 mg/kg（不超過600 mg/日），共4日,結核病,預防對象主要為結核菌素試驗新近轉陽性的年輕人，與痰菌陽性活動性肺結核病人有密切接觸的兒童糖尿病、矽肺患者中結核菌素試驗陽性者預防

9、用藥方案 :異煙肼成人每日300mg，兒童每日5～10mg/kg，療程9個月陳灝珠、林果為主編，實用內科學第13版，2009，P607,新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎,預防對象產婦有淋病奈瑟菌感染的新生兒 預防用藥方案 :出生時0.5～1%四環(huán)素或紅霉素眼藥水或眼膏，或1%硝酸銀眼藥水滴眼 同時治療患淋病產婦,新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者過去新生兒曾發(fā)生GBS感染，孕期有GBS菌尿癥早產(<37周)，產程中發(fā)熱

10、≥38℃，羊膜早破≥18h藥物選擇：母：分娩時氨芐西林2g iv, 繼以1g q4h； 或青霉素G500萬uiv繼以250萬uiv q4h直至分娩青霉素過敏者克林霉素600－900mg iv q8h； 或紅霉素500mg iv q6h直至分娩,新生兒B組溶血性鏈球菌(GBS) 感染,百日咳傳播,預防對象近期有百日咳患者密切接觸史的7歲以下的兒童和年老體弱者預防用藥方案 :紅霉素每日40mg/kg，分4次

11、口服×2周,多西環(huán)素100mg bid×7d 或 環(huán)丙500mg bid×7d實驗中暴露于布魯菌屬高危者(接觸量多)多西環(huán)素100mg Bid+利福平450－600mg/日×21日低危者(接觸量少)每周2次血清試驗結果轉陽時開始抗菌治療，方案同上或口服SMZ/TMP±利福平,實驗中感染的預防,瘧疾,甲型流感流行時易感者,乙型流感流行時易感者,HIV母嬰傳播的預防*,HIV職業(yè)接

12、觸者預防,念珠菌感染,曲霉感染,外科手術后感染的預防用藥,全美院內感染監(jiān)測(NNIS)資料醫(yī)院感染中外科術后感染居第2位占醫(yī)院感染的14-16％1986-1996年手術病人感染率為2.62%(15,523/593,334)SSI為外科最常見的醫(yī)院感染，占38％SSI中2/3為切口感染，1/3為器官或腔隙感染外科醫(yī)院感染死亡病例，77％與SSI有關，其中93％為嚴重器官或腔隙感染1980年，Cruse指出每例SSI延長住院約1

13、0d,費用增加約＄2,0001992年Marton研究顯示每例延長住院7.3d,費用增加＄3,153,手術前預防用藥的目的,1、降低術后感染的發(fā)病率及病死率2、避免延長住院時間3、降低費用,外科手術后感染,病原菌來源： 1、空氣、手術器械敷料等 2、醫(yī)護人員鼻部帶菌 3、患者自身鼻腔、皮膚,外科手術的分類,外科手術病人感染的高危因素,高齡糖尿病各種免疫缺陷患者－腫瘤、化療、血液病、HIV及各種慢性病營養(yǎng)不良,各種

14、外科手術后感染的常見病原菌,各種外科手術后感染的常見病原菌,外科預防用藥原則,抗菌藥的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金葡菌，預防器官－腔隙感染需依據手術野污染或可能的污染菌種類 選用針對性強、安全、使用方便及價格低廉的品種盡量選擇單一抗菌藥物預防，避免不必要多藥聯合 對耐甲氧西林葡萄球菌如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，可選用萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術期預防

15、用藥 國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，應嚴格限制其預防用藥,手術前預防用藥的適應證,手術野有顯著污染手術范圍大，時間長，污染機會大異物植入手術，如人工心瓣移植手術涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術，心臟手術高齡或免疫缺陷患者,預防用藥的選擇,安全有效，最好殺菌劑 不良反應少 易于給藥價格低 盡可能用窄譜老藥根據手術部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定 多數外科手術后感染的部位在血液細胞外液

16、Β內酰胺類和氨基糖苷類主要分布于細胞外液 更易在外科感染局部達有效濃度通常應選用對葡萄球菌有效者 單藥即可 (常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代 頭孢不宜) 如手術前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用 藥時間需較長，但已不屬預防用藥范圍,給藥方案,給藥方法： 給藥途徑多數為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥 給藥時間：靜脈輸注應在皮膚、粘膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥，一

17、般20-30 min內滴完，保證手術野暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中入侵細菌的藥物濃度萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時給藥為保證術前用藥時機恰當，應帶藥入手術室或術前準備室使用,預防用藥維持時間,抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（<2小時）的清潔手術術前給藥一次如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，術中應追加一次清潔手術的預防用藥時間不超過24

18、小時，心臟手術可視情況延長至48小時清潔-污染（II類切口）的預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時污染（Ⅲ類切口）手術可酌情延長，原則上不超過72小時延長用藥并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,外科手術抗菌藥物的預防應用,眼耳鼻喉科手術,頭頸部、胸部手術,心血管手術,胸部乳腺手術,肝膽系統手術,脾 、胃、十二指腸、小腸手術,結腸、直腸、闌尾手術,婦產科手術,經陰道或經腹腔子宮切除術

19、術前30min頭孢唑啉1-2g或頭孢呋辛1.5g或頭孢西丁1-2g靜滴，手術時間長者手術過程中q4-8h重復給藥羊膜早破或產程異常的剖宮產術夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉1-2g靜滴人工流產等，高危人群需預防用藥妊娠初3個月，青霉素200萬U靜滴，或多西環(huán)素300mg口服，妊娠4－6個月 頭孢唑啉1g靜滴高危人群 有盆腔炎病史、淋病或有多個性伴侶,泌尿外科手術,人工關節(jié)置換術,外科手術前預防用抗菌藥劑量及用法,外科全身