業(yè)務學習溶栓

1、急性缺血性腦卒中的溶栓治療及相關問題,王彥永2012-2-14,目錄,溶栓適應癥的選擇溶栓后出血轉化的影響因素溶栓后出血轉換的治療溶栓患者抗栓藥物的應用及時間溶栓患者血壓管理tPA應用注意事項,所有慢性病中卒中是我國居民第一位死亡原因,,腦血管病是我國第一位的死亡原因，占22.45%，惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累計占死亡總數(shù)的85%。,陳竺.《全國第三次死因回顧抽樣

2、調查報告》, 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2008.,第三次居民死亡原因抽樣調查:,,,,損傷和中毒,心臟病,惡性腫瘤,腦血管病,呼吸系統(tǒng)疾病,,,,,,22.45%,22.32%,40%,超早期血管再通--缺血性卒中最有效治療措施,,溶栓 抗栓,t-PA,抗凝 ？ 抗血小板,,,5,3,挽救梗死組織周邊半暗帶是缺血性卒中治療關鍵,梗死中心,缺血半暗帶,血凝塊,6,急性腦梗死的有效治療手段－rt-PA溶栓建立再灌注,,

3、,,,壞死區(qū)域核心,,,半暗帶,起病后1小時,缺血與時間的關系,,,低灌注區(qū),缺血半暗帶的存活時間,起病后3小時,,,專家共識的建議,前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病3h內，推薦靜脈應用rt-PA溶栓治療(I級證據(jù)，A級推薦)。前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病3.0-4.5 h，嚴格按照溶栓的適應證，推薦靜脈應用rt-PA溶栓治療(I級證據(jù)，B級推薦)。后循環(huán)急性缺血性卒中患者，治療時間窗可適當延長，推薦謹慎靜脈應用rt-PA溶栓治療(Ⅳ級

4、證據(jù)，C級推薦)。rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量的10％，在注射器內混勻，1 min內推注。將剩余的90％加入液體，以輸液泵靜點，持續(xù)l h以上。rt-PA應在有經(jīng)驗的醫(yī)院、由經(jīng)過特殊培訓的醫(yī)師操作。,溶栓治療適應證,溶栓禁忌證,,溶栓禁忌證,9,10,11,12,13,14,15,溶栓排除標準需強調,,,A：既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿

5、系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血的動脈穿刺B.近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征,,,C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．7，48h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠

6、I．不合作,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,目錄,溶栓適應癥選擇溶栓后出血轉化的影響因素溶栓后出血轉換的治療溶栓患者抗栓藥物的應用用及時間溶栓患者血壓管理tPA應用注意事項,卒中患者溶栓后sICH的發(fā)生風險,NIHSS基線分數(shù)較高 是sICH 的一個重要危險因素;DWI顯示的病灶大小可預測sICH； 所以,對于TIA或小卒中患者不存在sICH的危險因素，也強調了這類患者實施溶栓治療的安全性。,溶栓治

7、療過程中注意事項,密切監(jiān)測血壓;溶栓時或結束后至少30分鐘內盡量避免留置導尿;最初24小時盡量避免:中心靜脈穿刺和動脈穿刺;下鼻飼管不使用阿司匹林或抗凝劑,溶栓治療后監(jiān)測指標,溶栓期間密切監(jiān)測NS、BP、HR、R: BP：q15min*2h，q30min*6h，q60min*16h HR、R：q1h*12，q2h*12 NIHSS：q1h*12，q2h*12及時判斷有無顱內出血或全身出血征象;病情變化隨時復查C

8、T，否則在24小時后復查。,溶栓后出血的分型,A:HI-1型:梗死灶邊緣斑片狀小出血 無占位效應B:HI-2型:梗死灶內較多融合性斑片狀小出血,無占位效應C:PH-1型:梗死灶內血腫,≤30%梗死區(qū),有輕度占位效應D:PH-2型:致密血腫,＞30%梗死區(qū),有明顯占位效應E:SAH-1型:局灶性SAHF:SAH-2型:彌漫性SAHHI 出血性腦梗死 PH 實質性腦出血,溶栓后出血,目錄,溶栓適應癥選擇特殊人群的溶栓治療（

9、TIA、小卒中、動脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉化的影響因素溶栓后出血轉換的治療溶栓患者抗栓藥物的應用用及時間溶栓患者血壓管理tPA應用注意事項,溶栓后出血處理原則,皮膚、粘膜及穿刺點：壓迫止血凝血功能檢查頭顱CT癥狀性ICH：停用抗栓治療藥物；新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、血小板；血液科或神經(jīng)外科會診，手術需在凝血功能糾正后進行。,出血轉化,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,目錄,溶栓適應癥選擇特

10、殊人群的溶栓治療（TIA、小卒中、動脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉化的影響因素溶栓后出血轉換的治療溶栓患者抗栓藥物的應用及時間溶栓患者血壓管理tPA應用注意事項,卒中急性期如何選擇抗血小板藥物,急性期何時給予阿司匹林？是否聯(lián)合應用抗血小板藥物？急性期是否應用其他抗血小板藥物阿司匹林劑量?75?150?300?可否應用抗凝治療？,急性期阿司匹林劑量問題,2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg2008ESO

11、指南推薦48小時內給予160-325mg，阿司匹林治療,對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300 mg/d(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預防劑量(50—150 mg/d) 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。,2010中國急性缺血性腦卒中診治指南,卒

12、中急性期可否使用抗凝藥物？,Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結果顯示： --抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率； --隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降； --抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率，但被癥狀性顱內出血率增加抵消。,2010中國急性缺血性卒中診治指南,抗凝推薦意見：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）；關于少數(shù)特

13、殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）；特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）。,心源性卒中的抗凝問題,如果不溶栓，是否抗凝？何時開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗凝時機的問題有爭論；TIA或小卒中后,可以立即開始抗凝治療；神經(jīng)影像學檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區(qū)1 /3面積)的嚴重卒中：應數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周) ，這種決策

14、應做到個體化。,,影響rt-PA靜脈溶栓效果的重要因素,血糖水平：早期卒中治療聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，血糖每增加0.5 mmol/L則良好預后的優(yōu)勢比減少0.98、不良預后的優(yōu)勢比增加1.04(Ⅱ級證據(jù))。開放性研究也揭示溶栓治療患者的入院血糖與預后的類似關系。因此，積極控制血糖與靜脈溶栓的療效密切相關。血壓水平：聯(lián)合分析和NINDS rt-PA試驗的再分析均提示了評估血壓或控制血壓措施的重要性，但過于積極的降壓將可能減少缺血半暗區(qū)的整體灌注

15、，減少良好預后的機會。SITS系統(tǒng)登記研究建議:溶栓前及溶栓后血壓應控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下。,目錄,溶栓適應癥選擇特殊人群的溶栓治療（TIA、小卒中、動脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉化的影響因素溶栓后出血轉換的治療溶栓患者抗栓藥物的應用及時間溶栓患者血壓管理tPA應用注意事項,卒中急性期血壓管理,早期是否降壓？降壓目標值是多少？何時開始恢復原用降壓藥？選用何種降壓藥物？

16、多數(shù)患者在卒中24小時后血壓自發(fā)降低，病情穩(wěn)定而無顱內高壓或其他嚴重并發(fā)癥患者，24小時后的血壓基本可反映病前水平。 Lancet neurol.2009,8(10);938-48,卒中急性期血壓管理,準備溶栓者，收縮壓200 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化；,卒中急性期血壓管理,血壓持續(xù)升高>200 mm Hg/

17、≥110 mm Hg需要降壓時,最好使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等), 微量輸液泵靜脈給藥，避免血壓降得過低。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開始恢復使用降壓藥物；腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。,卒中急性期溶栓值得關注的一個問題,合并應用抗血小板和抗凝治療： 溶栓前應用抗血小板治療不是禁忌證，是否應用與發(fā)生癥狀性出血風險的關系尚需在今后進一步研究

18、。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)未提示增加癥狀性出血的風險(Ⅱ級證據(jù))。建議溶栓治療后24 h內不應用抗血小板治療和抗凝治療。,目錄,溶栓適應癥選擇特殊人群的溶栓治療（TIA、小卒中、動脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉化的影響因素溶栓后出血轉換的治療溶栓患者抗栓藥物的應用及時間溶栓患者血壓管理tPA應用注意事項,,激活與纖維蛋白結合的纖溶酶原，使其轉化為纖溶酶的作用比激活循環(huán)血液中纖溶酶原的作用大得多。主要作用是消化局部纖維蛋白凝塊。,rt-P

19、A作用的持續(xù)時間,本品在肝臟中能迅速被消除，血漿t1/2約5min，本品也可被血液中纖溶酶原激活劑抑制物-I(PAI-I)所滅活。由于不同個體的肝血流量不同，PAI-I也不同，所以本品的血漿濃度個體差異較大。 半衰期極短癥狀性顱內動脈出血通常發(fā)生在最初4h內在溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血可能性極低。,配藥及用藥注意事項,勿將rt-PA與其他藥物混合勿使用帶有過濾網(wǎng)或裝置的靜脈輸液管所有患者必須在心臟監(jiān)護下用藥rt-PA溶解后

20、需在常溫下8h內應用，冰箱保存下24h內應用。,39,rt-PA輸注過程中注意事項,出現(xiàn)下列情況，停止輸注:過敏反應,顯著的低血壓血管源性腫脹1.3%患者發(fā)生舌源性腫脹口服ACEI者發(fā)生風險增加團注后30、45、60、75min監(jiān)測、輸注結束發(fā)生風險消失,40,rt-PA輸注過程中注意事項,出現(xiàn)下列情況，停止輸注:神經(jīng)功能惡化：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4 points）