抗菌素的合理使用ppt課件

1、1從膿毒癥指南看如何優(yōu)化抗菌藥物的合理使用2目錄膿毒癥指南抗菌藥物的合理使用PKPD優(yōu)化抗菌藥物的合理應用3膿毒癥指南抗菌藥物的合理使用PKPD優(yōu)化抗菌藥物的合理應用4膿毒癥指南背景拯救膿毒癥運動(survivingsepsiscampaignSSC)國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南■2004■2008■2012■......52012膿毒癥指南概要早期復蘇膿毒癥的篩查及質量改進診斷抗微生物治療感染源控制感染預防液體治療血管升壓藥強心

2、治療激素血液制品的使用ARDS的機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經肌肉阻滯劑的應用血糖控制腎臟替代治療(RRT)深靜脈血栓預防預防應激性潰瘍營養(yǎng)、設定治療目標6抗微生物治療推薦在膿毒性休克(1B)以及不伴有休克的嚴重膿毒癥(1C)確診1h內，靜脈使用有效的抗微生物治療。推薦初始經驗性抗感染治療應包括可以覆蓋所有可能的致病微生物(細菌和／或真菌或病毒)的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度(1B)。推薦每日評估抗微生物制劑是否有降級的可能，以防

3、止出現細菌耐藥、減少藥物毒性并降低費用(1B)。7抗微生物治療采用低水平降鈣素原或類似的生物標志物，輔助臨床醫(yī)生對那些疑似膿毒癥而無相應感染證據的患者停止經驗性抗菌藥物治療(2C)。依臨床情況，建議抗微生物治療療程一般為7～10d；對臨床治療反應慢、感染病灶未完全清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染，或包括粒細胞減少在內的免疫缺陷患者，可適當延長治療療程(2C)。8抗微生物治療經驗性治療患者現有疾病當地病原菌分布特點盡可能針對

4、最有可能的病原菌。9抗微生物治療經驗性聯合治療中性粒細胞減少的嚴重膿毒癥(2B)和難治性多重耐藥菌如不動桿菌和假單胞菌感染患者(2B)。對呼吸衰竭和膿毒性休克的嚴重感染患者，建議應用廣譜β一內酰胺類聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌(2B)應用β一內酰胺類聯合大環(huán)內酯類藥物治療肺炎鏈球菌感染的膿毒性休克患者(2B)。對嚴重膿毒癥患者，建議不超過3～5d。10抗微生物治療經驗性聯合治療一旦病原菌的藥敏確定，應立即降級到最恰當的

5、單藥治療(2B)。一般應避免氨基糖苷類藥物單藥治療。特別是對銅綠假單胞菌膿毒癥以及部分心內膜炎，這些情況應延長抗菌藥物聯合使用的時間。11抗微生物治療建議對病毒源性的嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者盡早開始抗病毒治療(2C)。推薦對非感染原因造成嚴重炎癥狀態(tài)的患者，不使用抗微生物制劑(UG)。12膿毒癥指南抗菌藥物的合理使用PKPD優(yōu)化抗菌藥物的合理應用13合理使用抗菌藥物的定義醫(yī)務人員在預防、治療感染性疾病的過程中，針對具體患者選用適宜的抗

6、菌藥物，采取適當的劑量與療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用于人體，達到有效預防和治療感染性疾病的目的，同時減少細菌耐藥、保護患者不受或少受用藥有關的損害。1414抗菌藥物是一把雙刃劍往往強調：對敏感菌的殺滅或抑制（治療作用）這是相對的、暫時的往往忽視：對耐藥突變株的選擇（致病作用）這是必然的、永恒的15細菌耐藥的臨床對策尋找新的抗感染藥物：新藥越來越少。限制人以外(畜牧業(yè))使用：減少對人類的影響。加強抗感染藥物的臨床管理：分級和分

7、線。合理使用抗感染藥物：(PKPD)減少抗菌藥物選擇性壓力。加強醫(yī)院感染的控制：減少耐藥菌株院內傳播。16ARDSfantibioticsAppropriateRapidDoseStop172RDM：優(yōu)化抗生素治療Rightpatient(有指征的病人)；Rightantibiotic(合適的抗生素)；Dose(適當而足夠的劑量和給藥次數)；Duration(合適的療程)；Maximaloutcome(盡可能好的療效)；Minimalr

8、esistance(盡可能低的耐藥)。QwensJr.RC主編《優(yōu)化抗生素治療臨床實踐:概念和策略》2006NewYkMarcelDekkerpublishingcompany18嚴重感染的處置—抗感染輔助治療病灶的處理理療與功能鍛煉營養(yǎng)支持與胃腸道功能免疫治療中醫(yī)藥無奈性停藥臟器功能支持19膿毒癥指南抗菌藥物的合理使用PKPD優(yōu)化抗菌藥物的合理應用20細菌藥物代謝動力學毒性耐藥性藥物效應動力學感染免疫力藥物宿主正確藥物正確劑量正確方案

9、McKinnonDavis.EurJClinMicrobiolInfectDis200423:271–288.合理使用抗菌藥物的原則(PKPD)2121抗菌藥物的藥動學與藥效學22血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度(MIC)∞毒性作用治療作用無效作用防突變濃度(MPC)T＞MIC抗生素后效應突變選擇窗血藥濃度與療效及毒性關系230時間依賴性TMIC給藥間隔AUC：藥時曲線下面積；Cmax：高峰血藥濃度濃度依賴性100%=%TMIC濃

10、度依賴為主時間為輔ConcentrationTime(hours)PKPD參數2424MonteCarloSimulation(MCS)單純耐藥監(jiān)測無法了解藥物劑量效應關系；經驗性治療是對最常見、最致命的可疑病原體適當的治療；不適當的治療會產生耐藥菌株，妨礙感染的有效治療；用計算機技術模擬藥動學藥效學(PKPD)蒙特卡洛(MCS)模型，優(yōu)化給藥方案。2525JasonA.RetalMonteCarlosimulations:maximi

11、zingantibioticpharmacokiicdatatooptimizeclinicalpracticefcriticallyillpatientsJAntimicrobChemother201166:227–231WhatisMCS2626常用抗菌藥物根據PKPD分類時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持續(xù)時間較長濃度依賴性對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與和細菌接觸時間密切相關時間依賴且抗生素后效應(PAE)或T12較長氨

12、基糖苷類、氟喹諾酮類等多數β內酰胺類、大環(huán)內酯類等阿奇霉素、四環(huán)素類等主要參數TMIC和AUCMIC主要參數AUCMIC主要參數AUC024MIC(AUIC)CmaxMIC汪復等.實用抗感染治療學.2012年第2版2727濃度依賴性抗菌藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達托霉素、兩性霉素B等。AUIC：曲線下面積濃度(AUC)MIC，反映藥物濃度在24h內超過MIC時間的百分比，＞125。CmaxMIC＞810。優(yōu)化給藥方案：氨基糖苷類，一日

13、單劑量用藥，減少給藥次數或單次給藥，增加給藥單次劑量。2828氨基糖苷類1日1次給藥和1日量分3次給藥的藥時曲線濃度依賴性殺菌模式給藥方案優(yōu)化NicolauDPetal.AntimicrobAgentsChemother.199539:650–6552929時間依賴性抗菌藥物多數β內酰胺類、大環(huán)內酯類、林可霉素類等T%MIC：血藥濃度達到或超過MIC持續(xù)的時間占2次給藥間期的百分比，＞40%60%。優(yōu)化給藥方案：增加用藥次數，縮短投藥間

14、隔(延長輸注時間或連續(xù)輸注)，增加日劑量，使24小時血藥濃度超過MIC的時間達60%以上，以取得最佳療效。30時間（h）%TMIC的公式3131β內酰胺類3gq24h及1gq8h給藥后藥時曲線1gq8h3gq24h時間依賴性殺菌模式給藥方案優(yōu)化3232耐藥突變預防濃度理論的提出1990年Baquero1最早提出抗菌藥物存在一個最易出現耐藥突變菌株的危險濃度區(qū)域。1999年Dong等23在對結核分支桿菌和金黃色葡萄球菌的研究中確認存在這個

15、濃度范圍。2001年美國學者Zhao等45首先提出：■耐藥突變預防濃度(MPC)(mutantpreventionconcentration)■突變選擇窗(MSW)(mutantionwindow)1.BAQUEROF.JEurUrol.199017(suppl1):312.2.DONGYeta1.AntimicrobAgentsChemother.199943：175617583.ZHA0XDRLICAK.infectDis.2OO2

16、185(4)：5615654.ZHAOX.ClinInfectDis，2001；33：S1471565.DRLICAK.ASMNews，200167:2733.33MPC是抗菌藥物防止細菌(數量達到1010)產生第一步耐藥突變的最低藥物濃度。MPC通常高于MIC的48倍，MIC值低并不一定表示MPC值低。應用MPC值，能預測藥物在達到清除感染目的同時，能否兼顧防止耐藥的產生。HansenGTetal.AntimicrobAgentsCh

17、emother.200347:440441.防突變濃度(MPC)34敏感菌株被抑制單一靶位突變菌株不被抑制耐藥菌株選擇性增殖突變選擇窗(MSW)35351.Baquero67:27333.Cantnetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)3636MPC和MSW對臨床用藥指導意義1MPC低的藥物可以減少耐藥菌株生長，是臨床選擇用藥的主要參考因素為達到治療效果，血藥濃度應在對病人安全的范圍之內高

18、于MPC值，并在給藥間期保持一定的時長。MSW越小、抗菌藥物處該窗口的時間越短，越有利于清除病原菌，減少耐藥菌株的生成。王睿等。臨床抗感染藥物治療學。人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版。3737MPC和MSW對臨床用藥指導意義2關閉MSW可以通過以下方式獲得■提高給藥劑量：由于藥物安全性問題，臨床用藥無法保證無限提高用藥劑量，因此該法難以在臨床上推廣?！雠R床盡量選用MSW窄的抗菌藥物。王睿等。臨床抗感染藥物治療學。人民衛(wèi)生出版社。2006

19、年第一版。38383839盡可能低耐藥(Minimalresistance)高誘導耐藥可能性藥物：指在藥物開發(fā)時、臨床研究期及廣泛使用后2年內發(fā)生耐藥問題的藥物，以后繼續(xù)使用，這種耐藥趨勢不會改變。低誘導耐藥可能性藥物：指在上述時間內很少發(fā)生耐藥的藥物。40優(yōu)先選用低誘導耐藥可能性藥物CunhaB提出細菌耐藥僅部分與抗菌藥物的使用量有關，抗菌藥物有不同的耐藥可能性高誘導耐藥可能性藥物：氨卞西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、頭抱他定。低誘

20、導耐藥可能性藥物：哌拉西林、阿米卡星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、頭抱呱酮、頭孢吡肟、美羅培南、多粘菌素B、替加環(huán)素。CunhaBA.Antibioticresistance[J].MedClinNthAer200584(6):14079.41小結膿毒癥指南■經驗性抗感染治療■聯合治療、單藥治療、治療療程抗菌藥物的合理使用ARDS2RDMPKPD優(yōu)化抗菌藥物的合理應用■蒙特卡洛(MCS)模型■抗菌藥物(濃度依賴性、時間依賴性)■耐藥突變預防濃