風濕性心臟病二尖瓣術后持續(xù)性心房顫動的治療策略研究.pdf

1、心房顫動(簡稱房顫)是心臟手術后最常見的心律失常之一。風濕性瓣膜病術前的房顫發(fā)生率高達65.24％，其中二尖瓣病變的發(fā)生率為75.26％，二尖瓣術前為房顫的患者手術后仍為房顫心律的占93.89％，自然轉復為竇性心律者只占6.1％。心臟術后房顫引起血流動力學紊亂、心功能惡化、增加發(fā)生腦卒中的風險，導致術后病殘率及死亡率上升?；謴秃捅３指]性心律有重要的臨床意義。為了評價風濕性心臟病二尖瓣術后持續(xù)性房顫心率控制與節(jié)律控制對患者遠期預后的影響、

2、以及評價手術后或術中對心房顫動進行干預的遠期效果，我們進行了三部分試驗研究。 第一部分 目的：研究風濕性心臟病二尖瓣術后持續(xù)性房顫心率控制與節(jié)律控制對患者遠期預后的影響。 方法：本試驗采用回顧性分析。選擇2006年在我科擇期行二尖瓣手術的患者197例，按術后心律情況分為竇律組(n=100)和房顫組(n=97)。收集患者基本資料，以患者手術結束為試驗起始時間，隨訪術后發(fā)生腦卒中及全因死亡情況。平均隨訪2.4±0.5

3、年。并記錄患者術后第7天心臟超聲及出院后復查的心臟超聲各項參數(shù)，兩組心臟超聲隨訪時間房顫組為10.45±7.668月，竇律組為10.58±6.325月(P=0.900)。終點事件：腦卒中及全因死亡的發(fā)生。 結果：術后患者心臟超聲各項參數(shù)的變化(心超末次隨訪數(shù)值與術后第7天的數(shù)值的差值)與組別(即術后心律情況)有關的有：左房內徑(LAD)、左室射血分數(shù)(EF)、三尖瓣返流量。術后的隨訪結果顯示：房顫組左房內徑較竇律組明顯增加3.8

4、11mm，三尖瓣返流量明顯增加4.985ml，房顫組EF值較竇律組明顯減低3.151％。房顫組腦卒中是竇律組的6.527倍(6例vs1例P=0.049)，全因死亡是竇律組的69.812倍(8例vs0例，P=0.0101)。二尖瓣術后房顫的發(fā)生與年齡(OR2.045)、房顫病史(OR1.762)、術前左心房內徑(OR1.081)、術前左心室射血分數(shù)(OR0.927)相關。 結論：高齡、房顫病史長、術前左心室射血分數(shù)低、左心房內徑增

5、大成為二尖瓣術后發(fā)生房顫的危險因素。術后持續(xù)性房顫組的患者左心房內徑、三尖瓣返流量較竇律組明顯增加，左心室射血分數(shù)較竇律組明顯降低。房顫組術后發(fā)生腦卒中、全因死亡者明顯增多。 第二部分 目的：研究電復律聯(lián)合胺碘酮對風心病二尖瓣置換術后持續(xù)性房顫轉復及竇律維持作用。 方法：本試驗采用前瞻、隨機、對照設計。選擇在我科住院及門診隨訪的且符合入選標準的146例風心病二尖瓣置換術后持續(xù)性房顫患者。隨機分為對照組(72例)和

6、試驗組(74例)。對照組給予地高辛、倍他樂克強心、控制心室率治療。試驗組予以胺碘酮聯(lián)合電復律治療。入選患者隨機后既為試驗起始時間。試驗終點為入組后12個月。隨訪入選患者是否房顫復發(fā)。終點事件：房顫的首次復發(fā)。 結果：試驗組竇性心律維持率高于對照組(60.81％vs13.89％，P＜0.001)。對照組12個月LAD顯著高于試驗組(52.877±7.519mm vs49.811±8.812mm，P=0.025)；三尖瓣返流量明顯多

7、于試驗組(5.619±5.432ml vs3.919±4.446ml，P=0.040)。 結論：遠期隨訪顯示：電復律聯(lián)合胺碘酮治療風心病二尖瓣置換術后持續(xù)性房顫有較高的轉復成功率及竇性心律維持率，延緩LAD及三尖瓣返流量的增加。 第三部分 目的：研究風濕性心臟病二尖瓣手術同期行心內膜微波消融術治療持續(xù)性心房顫動的效果。 方法：本試驗采用前瞻、隨機、對照設計。選擇在我科擇期行二尖瓣術且符合入選標準患者66例

8、，隨機分為試驗組(n=33)和對照組(n=33)。試驗組在二尖瓣手術同期行心內膜微波消融術，對照組行單獨的瓣膜手術。入選患者隨機后即為試驗起始時間，平均隨訪2.3±1.4年。隨訪術后竇律維持情況及心臟超聲、心功能、發(fā)生并發(fā)癥情況。終點事件：房顫的首次復發(fā)。 結果：試驗組患者術后竇性心律維持率明顯高于對照組(72.727％vs15.152％，P＜0.001)。術后兩組的左房內徑(LAD)逐漸增大，但對照組增加的更加明顯(LAD6個

9、月時50.667±7.197mm vs45.061±6.480mm，P=0.002；24個月時58.333±6.565mm vs49.849±5.964mm P＜0.001)。但試驗組第24個月左心房內徑平均為49.849±5.964mm與術前的52.242±9.543mm相比，無顯著差異(P=0.226)；兩組三尖瓣返流量逐漸增大，兩者相比對照組三尖瓣返流量增加更明顯，24個月時11.361±9.198ml vs3.482±3.076

10、ml，P＜0.001。術后房顫發(fā)生與組別(OR5.49)、入選患者年齡(OR1.345)相關。 結論：遠期隨訪顯示：風心病二尖瓣手術同期行微波消融能夠達到72.727％的成功率，并且是安全的，并且能延緩LAD及三尖瓣返流量的增加。 小結：高齡、房顫病史長、術前左心室射血分數(shù)低、左心房內徑增大成為二尖瓣術后發(fā)生房顫的危險因素。術后持續(xù)性房顫組的患者左心房內徑、三尖瓣返流量較竇律組明顯增加，左心室射血分數(shù)較竇律組明顯降低。房