我國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)評估篩選研究.pdf

1、研究背景:
　　 我國農(nóng)村人口眾多，農(nóng)村衛(wèi)生工作一直是政府工作的重點和難點。雖然我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在過去的數(shù)十年里有了長足的發(fā)展，農(nóng)村居民醫(yī)療保障體系逐步健全，但是，相對于整個國民經(jīng)濟的發(fā)展和居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷提高，農(nóng)村衛(wèi)生資源遠遠無法滿足農(nóng)村居民防治疾病、維護健康的需要，農(nóng)村居民疾病負擔(dān)比較重，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍然困擾著相當(dāng)?shù)貐^(qū)的農(nóng)村居民，如何提高我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平，如何切實改善農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療環(huán)境，讓

2、農(nóng)民能夠踏實地用得上經(jīng)濟有效的衛(wèi)生技術(shù)和診療手段是解決當(dāng)下農(nóng)村衛(wèi)生問題的關(guān)鍵。因此，為農(nóng)村地區(qū)提供符合當(dāng)?shù)匦枨蟆踩?、有效、可接受性強、?jīng)濟適用、符合社會倫理道德要求的衛(wèi)生適宜技術(shù)日益受到社會關(guān)注。2008年《衛(wèi)生部關(guān)于加強適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣工作的指導(dǎo)意見》中明確指出“堅持依靠衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)進步，研究農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)需求，加強面向農(nóng)村的衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣工作，是全面貫徹我國衛(wèi)生和科技工作方針，促進衛(wèi)生科技成果轉(zhuǎn)化，發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容和關(guān)鍵

3、環(huán)節(jié)，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平和服務(wù)能力的重要措施”。2009年我國新醫(yī)改方案再次強調(diào)“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，大力推廣包括民族醫(yī)藥在內(nèi)的中醫(yī)藥，為城鄉(xiāng)居民提供安全有效和低成本的服務(wù)”。
　　 近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生科技工作者研制了一大批衛(wèi)生技術(shù)，并加入到了衛(wèi)生部“面向農(nóng)村和基層推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)十年百項計劃”的清單，如何在眾多的衛(wèi)生適宜技術(shù)中選擇出適合于不同地區(qū)的技術(shù)，使之切實服務(wù)于我國農(nóng)村居民、

4、真正改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，是該計劃首先要考慮和解決的問題。需求性是衛(wèi)生適宜技術(shù)的重要特征之一，是農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)評估和篩選的重要依據(jù)，也是影響后繼技術(shù)推廣效果的主要因素。因此，評估和篩選適合于我國農(nóng)村基層推廣應(yīng)用的衛(wèi)生技術(shù)，首先必須了解項目推廣地區(qū)的衛(wèi)生需求情況，這是保證篩選出農(nóng)村地區(qū)真正急需、可行、適宜、有效的衛(wèi)生技術(shù)的必要和首要步驟。由此，課題組首先進行了農(nóng)村基層衛(wèi)生需求調(diào)查研究，為衛(wèi)生技術(shù)的進一步評估提供理論依據(jù)和方向參考。在充分

5、了解農(nóng)村基層衛(wèi)生需求的前提下，選擇合適的評估方法，對各項衛(wèi)生適宜技術(shù)進行科學(xué)評估是確保篩選結(jié)果準確的必要步驟。本研究在選擇衛(wèi)生適宜技術(shù)評價方法時，首先選用了國際上公認的“金標準”—循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述評價的方法，對各項衛(wèi)生適宜技術(shù)逐一進行系統(tǒng)綜述評價，以期形成完整的系統(tǒng)綜述?；谖覈r(nóng)村基層醫(yī)療環(huán)境和我國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)特點，我們發(fā)現(xiàn)單純依靠“金標準”-系統(tǒng)綜述評價的方法不適用于我國現(xiàn)有的全部衛(wèi)生適宜技術(shù)，因此，我們根據(jù)以往的研究結(jié)果，選擇

6、綜合評分法進行衛(wèi)生技術(shù)評估，選用的指標體系為應(yīng)用較為成熟的基于層次分析法的綜合評價指標體系。進一步研究發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)有的衛(wèi)生適宜技術(shù)中包括相當(dāng)一部分疾病綜合防治策略類技術(shù)，由于這一類技術(shù)主要是通過防治網(wǎng)絡(luò)的建立或健康宣傳等手段達到防病治病的目的，其技術(shù)特性等指標不易量化，因此，不適用于依據(jù)指標體系的評價方式，目前，對于這一類技術(shù)缺乏可參照的評價方法，通過理論考證和專家咨詢，本研究設(shè)計采用定性評價的方法對這一類疾病綜合防治策略類技術(shù)進行全面

7、評估。最后，在充分考慮地方衛(wèi)生需求的基礎(chǔ)上，綜合各種衛(wèi)生技術(shù)評估結(jié)果，擬定適合于各項目的推廣應(yīng)用的衛(wèi)生適宜技術(shù)清單。
　　 研究目的:
　　 本研究的總體目標為根據(jù)需求研制綜合性農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)評估篩選方法，遴選農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)清單，為衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣服務(wù)。具體的研究目的包括:明確農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)需求;研制綜合性的農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)評估篩選方法;提出農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)清單;形成農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣政策建議。
　　 研

8、究方法:
　　 在對農(nóng)村基層衛(wèi)生適宜技術(shù)需求展開調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用衛(wèi)生技術(shù)評估的具體方法對我國農(nóng)村適宜技術(shù)進行一系列評估篩選綜合研究。主要研究范圍為河南省、寧夏地區(qū)和山東省，主要研究對象為衛(wèi)生部面向農(nóng)村基層推廣適宜技術(shù)“十年百項計劃”第二輪第5至7批衛(wèi)生適宜技術(shù)。
　　 (1)農(nóng)村衛(wèi)生需求調(diào)查
　　 本研究參考2005年各省人均國民生產(chǎn)總值，在17個項目省中抽取項目實施較好的寧夏、河南兩省為調(diào)查范圍，在每個省中抽

9、取兩個示范縣?；€資料由總課題組統(tǒng)一提供，采取分層抽樣的方法在縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)隨機抽取基層醫(yī)生為調(diào)查對象。調(diào)查工具主要為基線調(diào)查表和衛(wèi)生適宜技術(shù)需求調(diào)查表，采取提前通知醫(yī)院組織醫(yī)生，調(diào)研員按時到達指定地點集中對符合條件的醫(yī)生統(tǒng)一進行問卷調(diào)查的方法。資料的分析主要為描述性分析和單因素統(tǒng)計推斷，建立Microsoft Access 2003數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析采用SPSS17.0軟件。根據(jù)研究目的，依據(jù)國際疾病分類編碼ICD-10對診療困難的

10、疾病進行分類。
　　 (2)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述評價
　　 本部分研究主要采用系統(tǒng)綜述評價的方法具體評價第5至7批共20項適合做系統(tǒng)評估的衛(wèi)生適宜技術(shù)，通過專家咨詢和文獻查閱等方法確定文獻的納入標準和排除標準，制定檢索策略和證據(jù)質(zhì)量評價標準。數(shù)據(jù)分析方法主要采用描述性分析和Meta分析，診斷性試驗使用Meta-disc分析軟件進行分析，應(yīng)用靈敏度、特異性、陰陽性預(yù)測值以及擬合sROC曲線等指標合并統(tǒng)計量;干

11、預(yù)性試驗采用RevMan4.2軟件進行Meta分析，數(shù)值變量和分類變量資料在進行合并統(tǒng)計量時，分別采用加權(quán)均數(shù)差和相對危險度、比值比。
　　 (3)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)綜合評分
　　 采用分層抽樣的方法抽取山東、河南和寧夏地區(qū)作為具體研究范圍，每個項目省根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展條件抽取2～3個縣（或縣級市），選取當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)選取工作經(jīng)驗較豐富的業(yè)務(wù)骨干和專家，原則上是相應(yīng)科室的全部資深專家（從醫(yī)年限5年以上。主要調(diào)查工具包括專家基本

12、情況表及衛(wèi)生適宜技術(shù)綜合評價表，選取基于層次分析法的綜合評價指標體系作為本研究的指標體系，將本次待評價的衛(wèi)生適宜技術(shù)分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科、五官科和公共衛(wèi)生技術(shù)六個具體類別，具體賦值辦法為集中組織專家、單獨直接賦值。將錄入的衛(wèi)生技術(shù)單個指標評分數(shù)據(jù)庫由Epidate數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)變?yōu)閂isual FoxPro格式，同時建立衛(wèi)生技術(shù)評分和評價指標數(shù)據(jù)庫表，編寫相應(yīng)的Visual FoxPro程序，獲得每一個專家對各項衛(wèi)生技術(shù)間的綜合評

13、價，并進行一致性檢驗，根據(jù)各類技術(shù)的綜合評價值，逐一計算各項技術(shù)的綜合平均得分，按照各項技術(shù)的綜合得分值對衛(wèi)生技術(shù)按照類別進行統(tǒng)一排序。
　　 (4)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)定性評價
　　 專家的選擇采取目的抽樣和“滾雪球”抽樣相結(jié)合的方法，由抽取的訪談人員推舉對該研究有經(jīng)驗的其他專家加入訪談。訪談方式主要采取調(diào)查人員與指定專家一對一地進行個人深入訪談的具體模式。訪談內(nèi)容和訪談提綱均提前通過專家咨詢或小組討論一致通過。訪談具體內(nèi)

14、容由各組訪談人員整理成冊，統(tǒng)一編碼，小組討論和專家咨詢結(jié)合對訪談內(nèi)容進行進一步分析。
　　 主要研究結(jié)果:
　　 1)充分了解農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)需求
　　 通過調(diào)查明確了縣鄉(xiāng)村主要健康問題、供方衛(wèi)生技術(shù)需求和常見病技術(shù)需求;
　　 通過有技術(shù)需求疾病和納入本研究的衛(wèi)生適宜技術(shù)做歸類對比，發(fā)現(xiàn)本次評估篩選的技術(shù)能夠滿農(nóng)村常見病衛(wèi)生需求，進一步驗證了本研究的方向正確，能夠在需求性的基礎(chǔ)上評估篩選衛(wèi)生適宜技術(shù);<

15、br>　　 部分地區(qū)存在潛在的、未得到滿足的衛(wèi)生技術(shù)需求，如職業(yè)病、精神類疾病。
　　 2)通過我國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)系統(tǒng)綜述、綜合評分和定性評價的綜合性評估方法，對待評衛(wèi)生技術(shù)進行了全面評估，并結(jié)合衛(wèi)生需求調(diào)查結(jié)果和各地經(jīng)濟發(fā)展等實際情況，提出各項目地擬推廣應(yīng)用的衛(wèi)生適宜技術(shù)清單。
　　 3)形成了以衛(wèi)生需求為基礎(chǔ)，以系統(tǒng)綜述、綜合評分和定性評價為具體步驟的綜合性農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)評估篩選方法，并提出我國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)

16、推廣政策建議。
　　 4)各種評估方法研究結(jié)果:
　　 ①本研究所涉及的二十項衛(wèi)生適宜技術(shù)的系統(tǒng)綜述評價結(jié)果總體情況不佳，能夠最終用Meta分析的方法進行分析的技術(shù)共計3項;能進入Meta分析具體實施環(huán)節(jié)分析得出部分關(guān)于效果等方面結(jié)論但是無法完成全部步驟的技術(shù)共計5項;經(jīng)文獻檢索和文獻質(zhì)量評分無法進入Meta分析程序，但是能夠得出部分結(jié)論的技術(shù)為7項;因無文獻支持而無法進行分析的技術(shù)為5項。可見由于我國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的

17、自身特點和Meta分析的具體要求，僅應(yīng)用Meta分析一種方法無法對所有項目進行評估，必須尋找其他評估方法互為補充、互為參考。
　　 ②各項技術(shù)分值相差不大，三個項目省分值較高或較低的技術(shù)具有共性（診療疾病的患病率較高或較低）;綜合各地區(qū)評分結(jié)果，內(nèi)、外科技術(shù)的賦值結(jié)果分布最為接近（準確度較高）;綜合分值較高的技術(shù)與衛(wèi)生需求調(diào)查中診治常見病技術(shù)或急需的技術(shù)類別高度一致。
　　 ③針對基層常見病、多發(fā)病的診療技術(shù)受認可程度高

18、;部分衛(wèi)生技術(shù)所包含的治療方案較陳舊、所需藥物基層難以獲得、技術(shù)要求操作水平高于基層醫(yī)療機構(gòu)所能達到的水平，不宜推廣;大多數(shù)技術(shù)推廣存在困難，最主要為人員配置和資金不足;獲得每項定性評價技術(shù)的推廣結(jié)論和建議。
　　 結(jié)論與政策建議:
　　 1.綜合性衛(wèi)生適宜技術(shù)評估篩選方法適用于我國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)的篩選
　　 本研究建立了以衛(wèi)生需求為基礎(chǔ)的綜合性衛(wèi)生適宜技術(shù)評估篩選方法，針對不同特征、不同類型的衛(wèi)生適宜技術(shù)采用

19、不同的方法進行評估，主要包括循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述評價法、綜合評分法和定性訪談法，幾種方法互為補充，經(jīng)實踐證明，該方法科學(xué)可行、系統(tǒng)全面，能夠為我國農(nóng)村真正篩選出適宜的衛(wèi)生技術(shù)。
　　 2.我國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)基本能夠滿足農(nóng)村基層常見病、多發(fā)病的診治
　　 本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村基層常見病、多發(fā)病的診療技術(shù)均能在本次評估的技術(shù)清單中找到，而本次評估篩選出來適合推廣的技術(shù)基本上涵蓋了基層常見病、多發(fā)病的診治范圍，說明目前我國農(nóng)村衛(wèi)

20、生適宜技術(shù)基本能夠滿足農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治要求。
　　 3.我國農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)項目存在的不足
　　 本研究通過農(nóng)村衛(wèi)生需求調(diào)查，以及對衛(wèi)生部面向農(nóng)村基層推廣適宜技術(shù)“十年百項計劃”第二輪計劃第五至七批共37項西醫(yī)范圍的衛(wèi)生適宜技術(shù)進行系統(tǒng)綜述評價、綜合評分和訪談研究，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的篩選和推廣過程中存在以下不足:
　　 (1)部分衛(wèi)生適宜技術(shù)本身存在不足;
　　 (2)現(xiàn)有技術(shù)適用范圍區(qū)分有待

21、明確;
　　 (3)衛(wèi)生適宜技術(shù)不能完全滿足農(nóng)村基層衛(wèi)生需求;
　　 (4)部分適宜技術(shù)在基層醫(yī)療機構(gòu)的適宜性差;
　　 (5)政府投入相對不足。
　　 建議:
　　 (1)重視和增加衛(wèi)生適宜技術(shù)理論研究，提高農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)文獻質(zhì)量鼓勵基層醫(yī)務(wù)工作者尤其是縣級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生展開對適宜技術(shù)的理論研究，著重對技術(shù)的安全性和有效性等具體指標進行臨床觀察，并整理成高質(zhì)量的文章，提高衛(wèi)生適宜技術(shù)的文獻質(zhì)量

22、，為科學(xué)地評價技術(shù)特點，以及技術(shù)的開展和終止提供有力的科學(xué)依據(jù)。
　　 (2)建立健全農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)制定標準
　　 建立衛(wèi)生適宜技術(shù)制定標準，根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生需求，制定適用于我國農(nóng)村的衛(wèi)生適宜技術(shù)。需要注意盡量使用農(nóng)村地區(qū)可及的設(shè)備和藥品。
　　 (3)完善技術(shù)對于適用范圍規(guī)定，根據(jù)需求增加技術(shù)種類
　　 針對不同基層衛(wèi)生機構(gòu)的特點和技術(shù)需求，將適宜技術(shù)明確區(qū)分為適于縣級醫(yī)療機構(gòu)、適于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和適于村衛(wèi)生