碎片狀QRS波群在冠心病心肌缺血中的意義.pdf

1、背景和目的： FragmentedQRS排除典型的束支傳導(dǎo)阻滯，被認(rèn)為具有診斷無癥狀性陳舊性心肌梗死的意義，且與Q波相比有著更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)fQRS波不僅可見于心肌梗死患者，同樣也可出現(xiàn)在心絞痛、心肌缺血、確診或可疑冠心病、高血壓左心室肥厚等患者的心電圖中，我們認(rèn)為平靜心電圖中fQRS波的出現(xiàn)同局部區(qū)域性的心肌缺血所造成的電生理改變有關(guān)。我們推測(cè)碎片狀QRS波群的出現(xiàn)或許是提示心肌缺血存在的一種新

2、的有用標(biāo)志。為了驗(yàn)證這一假說，我們做相關(guān)研究分析。 臨床工作中我們?cè)缙谳^傾向于使用非侵入性的方法來診斷冠心病心肌缺血，它們包括：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)平靜心電圖(ECG)、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖(UCG)、24h動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)以及一些生化指標(biāo)等，它們均能在一定程度上反映并提示心肌缺血。尤其常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)平靜心電圖，它歷史悠久，檢查方便，經(jīng)濟(jì)，無創(chuàng)傷，可隨時(shí)多次重復(fù)檢查，且檢測(cè)導(dǎo)聯(lián)多，是發(fā)現(xiàn)心肌缺血的重要手段，是目前臨床

3、工作中最常用的方法，但ST-T段的分析診斷心肌缺血的敏感性和特異性均較低，為此需要與其他各種輔助檢查綜合分析來評(píng)估心肌缺血的存在。 方法和對(duì)象： 回顧性調(diào)查研究1000份心電圖和200名患者。 一、研究對(duì)象：第一步，隨機(jī)抽取1000份南方醫(yī)院心血管內(nèi)科門診或住院患者的12導(dǎo)聯(lián)平靜心電圖，排除存在典型束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心律的共61份心電圖(其中不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯22份，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯17份，左前分支傳導(dǎo)阻

4、滯9份，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯5份，起搏心律8份)。剩余939份心電圖，即939名患者，作為我們的研究對(duì)象。按照其心電圖中是否存在fQRS波將這939名患者分成兩組，并研究兩組人群在性別、年齡、心血管事件發(fā)生情況等方面有無差異，其差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義等。第二步，隨機(jī)選取我院心血管內(nèi)科同時(shí)接受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查(CAG)的患者200名(有心肌梗死病史、存在高血壓左心室肥厚、心電圖存在上述傳導(dǎo)阻滯的患者直接排除研究之外)。

5、分別以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性、CAG陽性、平板運(yùn)動(dòng)或CAG結(jié)果任一陽性為診斷冠心病心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)，并依此來評(píng)估fQRS波在診斷冠心病心肌缺血方面的價(jià)值。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) (一)、心電圖檢查：所有入選病例均獲取常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)平靜心電圖(GE.Marquette；Mac5000；filterrange，0.16to100Hz；走紙速度為25mm/s；標(biāo)準(zhǔn)電壓為10mm/mv)，在QRS波群時(shí)限<120ms，且在≥1個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中，對(duì)應(yīng)于

6、主要的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域，出現(xiàn)附加的R波(R’)或在S波的底部出現(xiàn)頓挫，或者出現(xiàn)>1R’的不規(guī)則QRS波形等，這些不規(guī)則的QRS波群統(tǒng)稱為碎片狀QRS波群(fQRS)(如上圖所示)。典型的束支傳導(dǎo)阻滯(QRS時(shí)限≥120ms)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律等在我們本次研究中被排除在外。V1～V5導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)fQRS波提示前壁或者前降支供血區(qū)域心肌缺血；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)fQRS波提示側(cè)壁或者回旋支支配區(qū)域心肌缺

7、血；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)fQRS波提示下壁或者右冠狀動(dòng)脈支配區(qū)域的心肌缺血。所有心電圖由兩名經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在不知道對(duì)象臨床資料的前提下閱片，心電圖一致性為99.5％。 (二)、選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查：采用德國西門子AXIOMArtisdTA血管造影系統(tǒng)，行冠狀動(dòng)脈造影，記錄冠狀動(dòng)脈情況。采用Judkins法，行股動(dòng)脈穿刺，插入Judkins左、右冠脈造影導(dǎo)管，分別行左、右冠脈造影。投照體位以常規(guī)體位及根據(jù)造影所見情況，選擇能

8、充分暴露病變段血管的最佳位置進(jìn)行。冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度用其內(nèi)徑縮小的百分比來表示，其內(nèi)徑狹窄程度≥50％被認(rèn)為血管存在有意義的病變，其內(nèi)徑狹窄程度≥75％被認(rèn)為冠狀動(dòng)脈病變顯著，或存在多支血管病變，可確診冠心病。 (三)、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：采用西門子MEGACART運(yùn)動(dòng)心電圖機(jī)，與之相配套的運(yùn)動(dòng)平板是美國BURDICK公司出產(chǎn)的T600。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是診斷冠心病心肌缺血常用的無創(chuàng)性檢查，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基本原理是通過運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，

9、增加心肌耗氧量以揭示冠脈灌注不足的表現(xiàn)，從而輔助診斷冠心病。其陽性標(biāo)準(zhǔn)判斷：①運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)典型心絞痛。②以R波為主的導(dǎo)聯(lián)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移>0.1mV，持續(xù)時(shí)間2min以上。③除aWR導(dǎo)聯(lián)外，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段弓背型上移>0.1mV。④運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)T波正常化。判定標(biāo)準(zhǔn)為原T波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波直立，振幅達(dá)1.5mm以上。⑤運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)室早、室速、束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。 (四)、超聲心動(dòng)

10、圖和平靜心電圖對(duì)左心室肥厚的定義標(biāo)準(zhǔn)：使用美國AcusonSequoia512彩色多普勒超聲現(xiàn)象儀，探頭頻率為2～4MHz。按國際心臟協(xié)會(huì)和WHO推薦方法，在胸骨旁左心室長軸切面獲得二尖瓣腱索水平的M型圖像，于舒張末期測(cè)量室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWd)、左心室內(nèi)徑(LVD)。根據(jù)美國超聲學(xué)會(huì)推薦，運(yùn)用Devereux公式算出左室質(zhì)量指數(shù)(LNMI)，LVMI(g/m2)={0.8×1.04[(IVSd+LVPWd+L

11、VD)3-LVD3]+0.6)/體表面積，以LVMI男性≥116g/m2，女性≥104g/m2作為左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)；平靜心電圖中，QRS波時(shí)間與(RaVL+SV3)的乘積>2440mm·ms(女性>2446mm·ms)或者(SV1+RV5/6)>38mm是被用來評(píng)估存在左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)。在我們的研究中，超聲心動(dòng)圖和平靜心電圖中任一結(jié)果達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，我們即認(rèn)為患者存在高血壓左心室肥厚。 (五)、fQRS波診斷價(jià)值的評(píng)估：心肌缺

12、血即為患者存在典型心絞痛癥狀并且(或)同時(shí)有心肌缺血客觀證據(jù)的一種病理狀態(tài)。造成心肌缺血的原因有很多，如冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣、心肌肥厚、心率增快等等，但臨床上我們最為關(guān)注的是由冠狀動(dòng)脈狹窄引起的心肌缺血，即冠心病心肌缺血。臨床上診斷冠心病心肌缺血的方法有很多，最常用的也最有價(jià)值的一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查即為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但其假陽性率較高，尤其在女性患者，容易導(dǎo)致誤診；最具診斷價(jià)值的一項(xiàng)檢查即為選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，但其有創(chuàng)性及昂貴的價(jià)格，限

13、制了其早期及普遍使用。為了較好的客觀的評(píng)估fQRS波在診斷冠心病心肌缺血時(shí)的價(jià)值，我們將之同臨床上最常用也最有價(jià)值的這兩種方法比較，即分別以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性、CAG陽性、平板運(yùn)動(dòng)或CAG任一結(jié)果陽性為診斷冠心病心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)并依此來分別描述fQRS波診斷的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)。 三、統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)量資料(年齡)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示；兩組患者性別構(gòu)成的比較采用兩樣本x2檢驗(yàn)；兩組患者平均年齡的比較采用獨(dú)立樣

14、本t檢驗(yàn)；兩組之間心血管疾病發(fā)生率的比較采用兩樣本x2檢驗(yàn)。差異性檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05(雙側(cè))，P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 結(jié)果： fQRS組和無fQRS組之間心血管疾病發(fā)生率的比較采用兩樣本x2檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)，x2值為：136.101，P<0.001，即兩組人群心血管事件的發(fā)生率存在顯著性差異，fQRS波組中心絞痛的發(fā)生率為18.5％，無fQRS波組中心絞痛的發(fā)生率為6.7％；fQR

15、S波組中高血壓左心室肥厚(LVH)的發(fā)生率為34.7％，無fQRS波組中LVH的發(fā)生率為12.9％；fQRS波組中急性心肌梗死的發(fā)生率為7.2％，無fQRS波組中急性心肌梗死的發(fā)生率為4.5％；fQRS波組中陳舊性心肌梗死(OMI)的發(fā)生率為3.3％，無fQRS波組中OMI的發(fā)生率為2.0％；fQRS波組中相對(duì)正常的人群占35.2％，無fQRS波組中相對(duì)正常的人群占72.4％。 我們?nèi)缫云桨暹\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性為診斷冠心病心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)

16、，那么，fQRS波診斷心肌缺血的敏感性為46.0％，特異性為68.0％，陰性預(yù)測(cè)值為94.9％；如以選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查陽性(即造影下冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥75％或存在多支血管病變)為診斷冠心病心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)，那么，fQRS波診斷心肌缺血的敏感性為55.4％，特異性為86.9％，陰性預(yù)測(cè)值為96.7％；如平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和CAG兩項(xiàng)檢查結(jié)果任一陽性即認(rèn)為存在心肌缺血，那么，fQRS波診斷心肌缺血的敏感性為45.1％，特異性為74.1

17、％，陰性預(yù)測(cè)值為95.3％。 結(jié)論： 第一步研究結(jié)果說明，心電圖中出現(xiàn)fQRS波的人群較之心電圖中無fQRS波的人群，其心絞痛、心肌梗死、左心室肥厚、無癥狀型冠心病等心血管事件的發(fā)生率顯著增高(P<0.001)，可知fQRS波的出現(xiàn)同心血管事件的發(fā)生是有一定關(guān)系的。fQRs波組心肌缺血的發(fā)生率顯著高于無fQRs波組，且我們知道高血壓左心室肥厚亦會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，故fQRS波的出現(xiàn)同心肌缺血的存在是有一定關(guān)系的。 第

18、二步研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，fQRS波診斷心肌缺血的特異性和陰性預(yù)測(cè)值較高，尤其陰性預(yù)測(cè)值。說明fQRS的出現(xiàn)能夠預(yù)測(cè)心肌缺血的存在，而不存在fQRS波則意味著患者發(fā)生心肌缺血的可能性較小。fQRS波的出現(xiàn)可能提示心肌血液灌注和功能的異常，局限導(dǎo)聯(lián)fQRS的出現(xiàn)與局部區(qū)域性心肌缺血的存在相關(guān)。為平靜心電圖ST-T改變?cè)\斷冠心病心肌缺血提供了新的標(biāo)準(zhǔn)，是平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和選擇性冠狀動(dòng)脈造影的一項(xiàng)很好的補(bǔ)充性檢查，能夠更準(zhǔn)確、更早的發(fā)現(xiàn)心肌缺血，及早干預(yù)