二元PCR法對結核性腦膜炎的診斷價值及影響因素的探討.pdf

1、目的:結核性腦膜炎(tuberculousmeningitis，TBM，簡稱結腦)，是由結核桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是結核病中最嚴重的類型之一，致殘率和致死率較高。近年來由于濫用藥物、各種原因造成機體的免疫力下降等許多的因素，使結腦的發(fā)病率呈回升的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院近15年結腦的患病率，結果顯示呈直線上升趨勢?？焖僭\斷、及時治療是影響預后的關鍵因素。利用培養(yǎng)、抗酸涂片或聚合酶鏈反應(PCR)檢測到腦脊液(CSF

2、)中結核桿菌是結腦的確診依據(jù)，但目前臨床上應用的抗酸涂片染色和結核菌培養(yǎng)陽性率很低，對臨床早期診斷價值有限，即使有敏感性或特異性較高的新方法也尚未應用于臨床，不能夠滿足臨床診斷的需要。PCR方法成熟，許多學者對腦脊液結核桿菌PCR做了許多研究，結果顯示此方法用于診斷結核性腦膜炎具有較高的敏感性。為了提高CSF中結核桿菌的檢出率，本課題利用二元PCR法對結腦患者的腦脊液進行結核桿菌檢測，探討其陽性率及特異性。并分析其與治療療程、腦脊液細胞

3、學改變、生化結果的關系，了解PCR在結腦早期診斷中的應用價值。
　　 方法:結腦組為50例（79人份腦脊液）臨床診斷為結核性腦膜炎的患者，對照組為30例（30人份腦脊液）非結核性腦膜炎患者。所有患者均進行腦脊液常規(guī)、生化、細胞學檢查、阿利新蘭染色及改良抗酸染色。同時應用PCR法檢測腦脊液中結核桿菌復合群的特異性DNA片段。收集腦脊液1mL保存于-80°冰箱內，室溫融化后用酵母基因組DNA提取試劑盒提取腦脊液中結核桿菌的DNA，用

4、2％瓊脂糖凝膠進行電泳，在123bp或231bp任何一處出現(xiàn)條帶者為陽性，均未出現(xiàn)條帶者為陰性。通過比較結腦組與非結腦組腦脊液結核桿菌PCR陽性率的高低，及結腦組中PCR結果與治療療程、腦脊液細胞學、生化結果之間的相關性，分析PCR的陽性率及特異性，并探討影響腦脊液結核桿菌PCR陽性率的可能因素，為臨床上診斷結腦提供更好的理論基礎。
　　 結果:
　　 1臨床資料:結腦患者最常見的表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛，也可表現(xiàn)腦膜刺激征陽性

5、、腦局灶體征、意識障礙等，但均卻乏特異性，不易于其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。
　　 2腦脊液常規(guī)、生化檢查結果:結腦組，白細胞數(shù)為70(194)×106/L;葡萄糖為2.22(1.25)mmol/L;蛋白為1.04(1.07)g/L;氯化物為117.8(12.5)mmol/L;腰穿壓力為240(151.75)mmH2O。對照組，白細胞數(shù)平均為131.47±283.66×106/L;葡萄糖平均為2.56±0.89mmol/L;蛋白含量

6、平均為0.76±0.79g/L;氯化物平均為119.25±6.76mmol/L;腰穿壓力平均為225.56±122.38mmH2O。
　　 3腦脊液細胞學:從整個病程動態(tài)觀察來看，結腦組50例患者中有35例(70％)呈典型的結腦細胞學改變，滲出期呈嗜中性粒細胞反應，迅速轉為混合性細胞反應，或滲出期呈以嗜中性粒細胞為主的混合反應，增生期為典型的混合性細胞反應或以淋巴細胞為主的混合性細胞反應，經(jīng)過4-8周后轉為淋巴細胞樣反應的恢復期

7、，最后轉為正常細胞反應。另外15例患者最初呈淋巴細胞樣反應，經(jīng)過一段時間后轉為正常細胞反應。對照組30例患者中有18例表現(xiàn)為正常腦脊液細胞學反應;1例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液細胞學呈血性;11例腦膜癌病患者MGG染色均找到腫瘤細胞且激活單核細胞明顯增多。30例患者阿利新蘭染色均未找到隱球菌。
　　 4腦脊液結核分枝桿菌PCR結果:50例結核性腦膜炎患者中，經(jīng)結核分枝桿菌二元PCR方法檢測有39例呈陽性，30例對照組中有5例呈陽性

8、，陽性率為78.00％，特異性為83.33％，結腦組與對照組比較，經(jīng)統(tǒng)計分析，P為0.00＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結腦患者的79份腦脊液中，經(jīng)結核分枝桿菌二元PCR方法檢測其中有51份呈陽性，30例對照組中有5份呈陽性，陽性率為64.56％，特異性為83.33％，結腦組與對照組比較，經(jīng)統(tǒng)計分析，P為0.00＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。
　　 5結腦組中腦脊液結核桿菌二元PCR法與改良抗酸染色法的比較:在79人份結腦的腦脊

9、液中，經(jīng)改良抗酸染色的共有51份，抗酸染色陽性的有41份，其中有25份(60.98％)腦脊液結核分支桿菌PCR同時陽性;抗酸染色陰性的有10份，其中有9份(90.00％)腦脊液結核分支桿菌PCR同時陰性，兩種方法陽性率及特異性符合率較高。兩種方法進行x2比較，P為0.002＜0.05，有統(tǒng)計學意義。
　　 6結腦組中腦脊液結核桿菌PCR陽性率與治療療程的關系:結腦組中，尚未接受治療或在接受抗結核治療的1個月內結腦患者的腦脊液，共

10、有62份;接受抗結核治療＞1個月的結腦患者的腦脊液，共有17份，其中在治療1個月后臨床表現(xiàn)及各項檢查均逐漸好轉結腦患者的腦脊液，共有11份;在治療1個月后出現(xiàn)原發(fā)癥狀加重、新發(fā)癥狀或抗酸染色復陽的結腦患者腦脊液，共有6份。三組的PCR陽性率進行統(tǒng)計比較，新治療組與治療后組比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義;治療欠佳組與治療好轉組比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。
　　 7結腦組中腦脊液結核桿菌PCR陽性率與腦脊液細胞學動態(tài)變化的關

11、系:結腦組中，15例腦脊液動態(tài)細胞學未發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細胞的PCR陽性率與35例發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細胞的PCR陽性率進行比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義;在腦脊液發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細胞的病人中，腦脊液中嗜中性粒細胞比例＜70％的26例患者PCR陽性率與腦脊液中嗜中性粒細胞比例≥70％的9例PCR陽性率進行統(tǒng)計比較，為P＞0.05，無統(tǒng)計學差異。
　　 8結腦組中腦脊液結核桿菌PCR陽性率與腦脊液蛋白的關系:結腦組中，9份蛋白≤0.40g/L的腦

12、脊液PCR陽性率與70份蛋白＞0.40g/L的腦脊液PCR陽性率進行比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義;在腦脊液蛋白升高組中，27份蛋白在(0.40～1.0)g/L間的腦脊液PCR陽性率與43份蛋白＞1.0g/L的腦脊液PCR陽性率比較，為P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。
　　 9結腦組中腦脊液結核桿菌PCR陽性率與腦脊液葡萄糖的關系:結腦組中，34份葡萄糖≥2.40mmol/L的腦脊液PCR陽性率與45份葡萄糖＜2.40mmol/L

13、的腦脊液PCR陽性率進行比較，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義;在腦脊液葡萄糖下降組中，40份葡萄糖在(1.00～2.39)mmol/L間的腦脊液PCR陽性率與5份葡萄糖＜1.00mmol/L的腦脊液PCR陽性率比較，為P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。
　　 10結腦組中腦脊液結核桿菌PCR陽性率與腦脊液氯化物的關系:結腦組中，30份氯化物≥120.00mmol/L的腦脊液PCR陽性率與49份氯化物＜120.00mmol/L的腦脊液PCR

14、陽性率進行比較，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義;在腦脊液氯化物下降組中，42份氯化物在(102.00～120.00)mmol/L間（不包括120mmol/L）的腦脊液PCR陽性率與7份氯化物＜102mmol/L的腦脊液PCR陽性率比較，為P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。
　　 結論:腦脊液結核桿菌二元PCR方法成熟，是早期診斷結核性腦膜炎較為敏感特異的方法，陽性率達到78％。早期進行腦脊液結核分枝桿菌PCR檢測，早期應用抗結核藥物可顯著

15、降低結腦患者的致殘率及死亡率。二元PCR法與改良抗酸染色法在檢測腦脊液中結核桿菌方面具有較高的符合度。腦脊液結核桿菌PCR陽性率與腦脊液中中性粒細胞比例的高低和腦脊液中蛋白的含量無明顯關系，與腦脊液中葡萄糖值和氯化物值的下降有明顯關系，但PCR陽性率的高低與腦脊液中氯化物值和葡萄糖值的下降程度無明顯關系。此外，我們應警惕若結腦患者在接受抗結核藥物治療1個月后PCR檢測仍陽性，則應積極進行結核桿菌檢查，排除耐藥情況，以便及時修改治療方案。