小關節(jié)分級切除在經椎間孔入路椎間融合術的臨床應用.pdf

1、目的：探討小關節(jié)分級切除術應用于經椎間孔入路腰椎后路椎間融合術的臨床療效。隨著人口老齡化，腰椎疾病的患者逐年增多。這類病例在一定適應癥下需要手術治療，充分解除神經壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性成為必要手段，而這種重要的治療手段----腰椎間植骨融合技術也在臨床中逐步創(chuàng)新、提高。其手術方法各不相同，但其手術的主要目的是：“減壓、復位、固定、融合。近年來，腰椎融合手術不斷發(fā)展，應用廣泛，尤其更多應用于腰椎退行性疾病，椎間盤源性腰痛及腰椎不穩(wěn)證等等”。

2、目前，腰椎后路融合的手術方法主要包括：PLIF TLIF等。但是，臨床中有這么一類病人：“極外側型腰椎間盤突出伴椎間不穩(wěn)或狹窄；退變性腰椎不穩(wěn)；單側神經根管狹窄；椎間盤源性下腰痛等等”。它們的共同特點：椎管內無明顯致壓物，中央椎管狹窄不明顯，所以，有無必要采用PLIF或TLIF手術進入椎管、打開椎管？
　　我們的答案是否定的。PLIF雖然可以通過一個手術切口同時行椎間融合和全椎管減壓手術。但其缺點是:切除范圍過大，損傷較大，手術時

3、間長，出現并發(fā)癥概率大，術后可能出現腰椎節(jié)段不穩(wěn)等并發(fā)癥。還有，我們都知道“PLIF手術方式要求在術中，往往需要將神經根和硬膜囊牽拉過中線，而這種不得已的、過度的牽拉可能造成硬膜囊和神經根的損傷，更值得引起重視的是，在L3以上節(jié)段，硬膜囊是缺乏活動度和被牽拉的空間的”，就顯得更加危險，另外，還有可發(fā)生硬膜外纖維化和硬膜外瘢痕形成等，另外，該手術還受手術節(jié)段限制，不可能大范圍，長節(jié)段地進行PLIF手術。TLIF手術雖然克服了PLIF手術切

4、除后方結構太多而易造成脊柱不穩(wěn)以及過度牽拉神經根及硬膜囊的弊端，并且TLIF手術無論在臨床療效上還是力學穩(wěn)定性上都與PLIF手術相當，但TLIF手術也有其缺點，切除了一側的關節(jié)突關節(jié)，對脊柱的穩(wěn)定性總歸還是有影響的，對軟組織損傷也較大，手術時間也較長，手術難度較大，尤其是低位操作時，髂嵴給手術操作帶來一定影響，術后腰部力量減弱和慢性腰痛的發(fā)生。所以，我們對TLIF手術加以改良，提出自外而內的小關節(jié)分級切除這一手術入路，并觀察其臨床療效。

5、
　　方法：小關節(jié)分級切除理念由Abumi等在生物力學研究中較早提出，共分五級：“ A：保持正常脊柱結構;B：一側外側小關節(jié)切除1/4，即保留3/4;C：一側外側小關節(jié)切除1/2，即保留1/2；D：一側外側小關節(jié)切除3/4，即保留1/4；E：一側外側小關節(jié)全部切除，即是TLIF手術”。其結果表明：
　?。?）單側腰椎小關節(jié)的不同分級切除對腰椎活動節(jié)段的前屈和后伸活動無明顯影響；
　?。?）單側腰椎小關節(jié)切除范圍超過1/

6、2后，該實驗節(jié)段的側彎活動（尤其以向對側彎屈為甚）和軸向旋轉運動的穩(wěn)定性受到明顯破壞。
　　（3）當一側小關節(jié)切除超過1/2后，小關節(jié)和關節(jié)囊的限制失去了，就會導致腰椎活動節(jié)段的軸向旋轉范圍顯著增加”。
　　我們也沿用這一分級方法，A級保留全關節(jié)，E級小關節(jié)全切除即是TLIF，B級保留小關節(jié)3/4,C級保留小關節(jié)1/2,D級保留小關節(jié)1/4。本組57例患者，均為由同一手術醫(yī)生執(zhí)行手術的病例。采用B級手術5例，采用C級手術52

7、例。
　　手術時選橫突根部中點進釘，可較常規(guī)進釘方向增大外傾角，可于術前從CT橫斷面片上了解椎弓根寬度及椎弓根外傾角度，避免植釘進入椎管。增大了置釘的外傾角度，釘尾及連接棒可較常規(guī)略偏外，即可適當增大手術操作空間的內外間距。
　　置釘后，自髂后嵴區(qū)取自體髂骨塊備用，然后即先予以撐開手術側的椎間隙，并固定連接棒，以增大手術操作空間的左右間距，即椎間隙上下間距。
　　髂骨翼較高的患者，影響S1置釘的外傾角，可先按估計L5-

8、S1椎間植骨塊大小予以鑿除髂骨翼骨塊，來充當植骨塊備用。
　　手術過程中，植入Cage前已安裝了連接棒，就限制了Cage植入的外傾角，所植入的Cage經術后CT復查顯示均偏外，不能很好符合Wolff定律，生物力學效果欠滿意。
　　為了解決這一問題，我們近來設計了矩形彎棒，可增大操作時的外傾角度，所植入的Cage經術后CT復查也達到居中，位置理想，很好的符合了生物力學要求。
　　通過影像學手段、VAS疼痛評分、根據中華骨

9、科學會脊柱學組制定的腰背痛手術評分標準，對患者于術前、術后三個時間點的情況進行隨訪，并進行統計學分析。
　　術前、術后3天、3月、12月進行數據采集，常規(guī)行X線正側位、伸屈位檢查，必要時行CT或MRI檢查；按視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS)評分對患者逐一評分，以配對t檢驗方法進行統計學分析；按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準進行評分，按優(yōu)、良、可、差分級。
　　骨性融合標準：X線過伸過屈

10、位提示無椎間活動、并可見植骨塊或cage上下界面及周邊有骨橋形成。2mm薄層CT掃描，冠狀位及矢狀位重建確認有連接上下終板的骨橋形成。
　　術后一周，對每位患者均進行三維CT重建，獲取數據。所開骨窗范圍上、下緣之間的長度定為長（mm），內緣向外至棒的內緣之間的距離定為寬（mm）。由CT室固定一名醫(yī)務人員來進行測量，以減少誤差。設定字母A及字母B為本手術方式的寬與長，字母C及字母D代表TLIF手術方式的寬與長。
　　測得57對

11、數據，統計表現符合正態(tài)分布。計算出長與寬的乘積，即開窗的面積（mm2）。TLIF均值為1624.0380，本術式均值為753.9702。差分的95％可信區(qū)間上下限分別為910.7076和829.42788，均值差值為870.06775。
　　結果：57例患者平均隨訪時間14.2月（3月~24月）。1例出現切口感染，抗感染治療2周后痊愈。無內固定松動、脫落、移位等并發(fā)癥發(fā)生。腰痛VAS評分術前為6.2±2.2，術后為4.3±2.8，

12、術后3個月為3.2±1.6，術后12個月（或末次隨訪）為2.8±2.0；與術前相比，術后各隨訪時間腰痛VAS評分有所改善（P<0.05）。腿痛VAS評分術前：8.1±2.4，術后為4.8±1.7，術后3月為2.4±1.6，術后12月（或末次隨訪）為2.2±1.3；與術前相比，術后各隨訪時間VAS評分均有明顯改善（P<0.05）。按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準，手術優(yōu)良率為93%。所有患者術后3月均達到骨性融合。
　　所測

13、得的57套兩組不同術式開窗面積數值，用SPSS軟件處理，采用獨立樣本t檢驗，t值為42.42，P<0.001。
　　統計分析說明，本術式在減少手術創(chuàng)傷、對小關節(jié)突的保留以及維持術后腰椎穩(wěn)定性方面比TLIF有明顯優(yōu)勢。
　　結論：我們認為，在嚴格選擇正確的手術適應癥前提下，自外而內的小關節(jié)分級切除應用于TLIF手術的改良，可以提供足夠的操作空間，同時對于減少手術創(chuàng)傷，減少術中對硬膜囊、神經根的干擾，維持術后腰椎穩(wěn)定性有重要意義