內鏡下經鼻顱頸交界腹側區(qū)手術的應用解剖.pdf

1、顱頸交界區(qū)是一個復雜的解剖結構，Gladstone和Erickson-Powell于1815年首先對此區(qū)域進行了描述，它包括斜坡的下1/3，枕骨、寰椎、樞椎和枕骨大孔，以及這個區(qū)域的重要神經血管等結構。由于該區(qū)域位于顱底深部且毗鄰腦干、高位頸髓等重要結構，解剖關系復雜，手術難度很大。傳統(tǒng)的治療該區(qū)域病變的手術方式，雖然可以在不同程度上切除顱頸交界區(qū)病變，緩解壓迫，但是往往都會造成很大程度上骨組織的破壞和神經血管的牽拉處理，創(chuàng)傷過大，存在

2、嚴重的并發(fā)癥。而針對顱頸交界腹側區(qū)病變，Kanavel于1917年首先提出經口咽前入路，此入路利用人體自然的生理性腔隙，前方無重要的血管神經，可直接暴露顱頸交界自斜坡下1/3至C2椎體腹側中線病變。甚至有相當一部分學者認為此種手術入路是目前解決顱頸交界區(qū)腹側病變的最佳選擇。但是傳統(tǒng)的經口咽入路手術中往往需要切開軟腭甚至硬腭、損傷牙齒和顳下頜關節(jié)、引起舌水腫甚至缺血壞死等，亦有較大的創(chuàng)傷。 近年來，隨著經濟的發(fā)展，社會的進步以及人

3、們生活水平的提高，人們在要求外科醫(yī)師完全解除其病變的同時，也要求盡可能地減少外科侵襲，提高術后的生活質量。傳統(tǒng)的手術方式因其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，手術風險大，術后恢復期長，病人承受的痛苦大，治療費高等缺點，已經逐漸被微創(chuàng)手術所取代。 自Steven Gans和Bradley Rodgers首先將腹腔鏡和胸腔鏡用于嬰兒和兒童疾病的診斷以來，微創(chuàng)外科技術得到了飛速的發(fā)展。同時隨著光導纖維、醫(yī)用激光、微電子學以及新型生物材料的出現(xiàn)，

4、也就有了以各種內鏡技術為代表的微創(chuàng)治療手術。20世紀70年代初Messerklinger首先開展了內窺鏡鼻竇手術，這種被稱為“Messerklinger技術”的手術成為鼻內窺鏡外科技術發(fā)展的奠基石，并得到了廣泛的應用和不斷的拓展。2002年Alfieri等將該項手術技術的應用擴展到了顱頸交界腹側區(qū)，提出了經鼻內鏡下治療顱頸交界區(qū)病變的觀點。2005年Kassam在Alfieri等人的研究基礎上首次將該項手術技術進行了臨床實踐，并取得了理

5、想的效果。內鏡下經鼻顱頸交界區(qū)腹側手術雖然與經口咽前入路相比，有諸多的優(yōu)點，但是該手術入路路徑較長，手術操作空間相對狹小，內鏡提供手術圖像存在一定扭曲變形且為二維圖像缺乏立體感，再加上此手術入路區(qū)域的解剖結構重要且毗鄰復雜。這就要求術者一方面要具有精湛的鼻內鏡手術基本功，另一方面更要熟悉鼻腔鼻竇及鼻顱底的解剖標志。 本課題的目的就是通過對內鏡下經鼻至顱頸交界腹側區(qū)手術入路進行解剖學觀察研究，確立該手術中相對恒定同時容易觀察到的結

6、構作為手術標識點，并對其周圍毗鄰進行了詳細描述，同時對該手術入路中相關的周圍重要解剖結構進行觀察測量，確立手術相對安全的操作范圍。并在此基礎上，在尸頭上遵循臨床實際的操作過程，模擬內鏡下經鼻至顱頸交界腹側區(qū)手術，驗證前期研究中所確立的手術標識點的實用性，并進一步證明該手術的可行性及安全性。 本課題研究分以下三個部分： 第一章內鏡下經鼻顱頸交界腹側區(qū)手術解剖標志的確立 目的：通過解剖學的研究，為經鼻內窺鏡下顱頸交界

7、腹側區(qū)手術提供解剖學基礎，找出標志性解剖結構，確立手術的標識點，并對其周圍毗鄰關系進行觀察描述，以期加快此手術方式在臨床上應用。 方法：對20例動脈灌注紅色乳膠的福爾馬林固定的成人完整頭頸部標本進行解剖觀察。沿正中矢狀線切開頭頸標本，遵循手術入路從前至后依次觀察其解剖特點，尋找其中相對恒定且易觀察的解剖結構，確立其為手術的標識點，并利用解剖工具對標識點周圍毗鄰關系進行解剖觀察。 結果：在20例成人頭頸標本中，觀察內鏡下經

8、鼻至顱頸交界腹側區(qū)手術入路的解剖特點，確立相對恒定且易觀察到的解剖結構作為手術標識點，包括：中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、鼻咽部黏膜、頭長肌和頸長肌、枕骨大孔前緣中點、寰椎前結節(jié)。對標識點周圍毗鄰進行解剖觀察，術中可對照標識點周圍結構相互之間的解剖位置關系來確認術野內結構，以便徹底切除病變，同時又減少并發(fā)癥的發(fā)生。 結論：本研究選擇恒定的、易確認的解剖結構作為內鏡下經鼻顱頸交界區(qū)腹側手術的手術標識點，并對這些標識點周圍結構進行了詳

9、細描述。術中以這些標識點為依據，并熟練掌握這些標識點周圍結構的毗鄰關系，就可以有的放矢，即能達到有效解除病變的目的，又能避免損傷重要結構，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。 第二章內鏡下經鼻顱頸交界腹側區(qū)手術的應用解剖學研究 目的：通過解剖學的研究，測量與經鼻內窺鏡下顱頸交界區(qū)腹側手術入路相關的解剖數(shù)據，以期為該入路提供解剖依據，并確立手術的安全操作范圍。 方法：利用福爾馬林固定的完整頭頸部標本20例，動脈灌注紅色乳膠。

10、沿正中線矢狀切開尸頭至后鼻孔，并從一側顴弓中點向內冠狀切至與矢狀切線相交，分離兩部分。利用精度為0.01mm的游標卡尺和圓規(guī)，測量該手術入路相關的重要解剖結構：①翼管、咽鼓管咽口、破裂孔、舌下神經管外口、頸內動脈管、寰樞椎處椎動脈、寰樞椎處頸內動脈、枕髁前緣內側距正中線的距離；②前鼻棘距咽結節(jié)、枕骨大孔前緣中點、寰椎前結節(jié)的距離。并應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對測量數(shù)據進行統(tǒng)計學處理，結果用x±s表示，并對左右兩側數(shù)據進行配對t檢驗，

11、P<0.05為有顯著性差異。 結果：經鼻內窺鏡下顱頸交界區(qū)腹側手術入路完全暴露顱頸交界區(qū)，最短距離為（89.75±2.80）咖；蝶竇前下壁磨除范圍以兩側翼管為界，為距正中線（9.37±0.59）mm；下斜坡磨除范圍以兩側破裂孔為界，為距正中線（10.75±0.63）mm；寰樞椎節(jié)段，椎動脈在樞椎下緣距正中線距離最短，為（15.70±2.12）mm；左側寰樞椎處頸內動脈距中線距離大于右側（t=3.453，P=0.003），其他指標

12、左右兩側無顯著性差異（P>0.05）。為減少術后腦脊液漏而建立的“U”型粘膜瓣，其外側界則應為兩側的咽鼓管咽口，距正中線（10.82±0.92）mm。 結論：經鼻內窺鏡下顱頸交界區(qū)腹側手術和其他任何一種手術方式一樣，都有一定的手術適應癥。此入路對顱頸交界腹側區(qū)中線附近的病變治療效果較好，而偏離中線則有較大的風險性。手術中應利用手術標識點，以周圍相關重要結構為外側界，在其的內側操作，可安全并充分的暴露顱頸交界區(qū)腹側區(qū)域。

13、第三章經鼻顱頸交界腹側區(qū)手術的內鏡解剖 目的：在前期確立了經鼻顱頸交界腹側區(qū)手術解剖標示點和手術相對安全的操作范圍的基礎上，在尸頭上遵循臨床實際的操作過程，模擬內鏡下經鼻至顱頸交界腹側區(qū)手術，驗證前期研究中所確立的手術標識點的實用性，并進一步證明該手術的可行性及安全性。 方法：利用直徑為4mm，長度為18cm的0°鼻內鏡及部分內鏡器械，在5例動脈紅色乳膠灌注的新鮮完整頭頸部標本上，遵循臨床實際的操作過程，完全模擬內鏡經鼻

14、入路至顱頸交界區(qū)腹側手術。 結果：遵循臨床實際操作過程，并利用前期研究所確立之解剖標識點，可安全并充分暴露顱頸交界腹側區(qū)。而且可以避免顱面部切口、骨及肌肉損傷、腦組織牽拉以及重要神經血管的切斷。同時，與經口咽入路相比：①到達顱頸交界區(qū)更直接；②可不切開軟腭及硬腭即可到達全部斜坡及顱頸交界區(qū)域等更廣闊的區(qū)域；③內鏡下操作視野更廣，術野更清晰；④從寰椎前弓上緣與齒狀突尖水平的稍前上方進行顯露，有可能僅切除齒突尖部分，而保留部分寰椎前

15、弓甚至完全不用切除寰椎的前弓，減少對顱頸交界區(qū)穩(wěn)定性的影響。⑤避免損傷牙齒、顳下頜關節(jié)及舌的損傷。 結論：本研究在前期確定了內鏡下經鼻至顱頸交界腹側區(qū)手術解剖標識點和確立了一定的手術安全操作范圍基礎上，通過在新鮮尸頭上模擬手術操作，證實了所確立解剖標示點的實用性，同時也證實了術中利用所確立的手術標示點，嚴格控制在手術相關重要結構內側操作，即可充分暴露并處理顱頸交界區(qū)腹側硬膜外壓迫性病變，還可顯露硬膜下結構，同時又能避免損傷周圍重