內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱頸交界腹側(cè)區(qū)手術(shù)的應(yīng)用解剖.pdf

1、顱頸交界區(qū)是一個(gè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，Gladstone和Erickson-Powell于1815年首先對(duì)此區(qū)域進(jìn)行了描述，它包括斜坡的下1/3，枕骨、寰椎、樞椎和枕骨大孔，以及這個(gè)區(qū)域的重要神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)。由于該區(qū)域位于顱底深部且毗鄰腦干、高位頸髓等重要結(jié)構(gòu)，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度很大。傳統(tǒng)的治療該區(qū)域病變的手術(shù)方式，雖然可以在不同程度上切除顱頸交界區(qū)病變，緩解壓迫，但是往往都會(huì)造成很大程度上骨組織的破壞和神經(jīng)血管的牽拉處理，創(chuàng)傷過(guò)大，存在

2、嚴(yán)重的并發(fā)癥。而針對(duì)顱頸交界腹側(cè)區(qū)病變，Kanavel于1917年首先提出經(jīng)口咽前入路，此入路利用人體自然的生理性腔隙，前方無(wú)重要的血管神經(jīng)，可直接暴露顱頸交界自斜坡下1/3至C2椎體腹側(cè)中線病變。甚至有相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為此種手術(shù)入路是目前解決顱頸交界區(qū)腹側(cè)病變的最佳選擇。但是傳統(tǒng)的經(jīng)口咽入路手術(shù)中往往需要切開(kāi)軟腭甚至硬腭、損傷牙齒和顳下頜關(guān)節(jié)、引起舌水腫甚至缺血壞死等，亦有較大的創(chuàng)傷。 近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步以及人

3、們生活水平的提高，人們?cè)谝笸饪漆t(yī)師完全解除其病變的同時(shí)，也要求盡可能地減少外科侵襲，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的手術(shù)方式因其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)，病人承受的痛苦大，治療費(fèi)高等缺點(diǎn)，已經(jīng)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代。 自Steven Gans和Bradley Rodgers首先將腹腔鏡和胸腔鏡用于嬰兒和兒童疾病的診斷以來(lái)，微創(chuàng)外科技術(shù)得到了飛速的發(fā)展。同時(shí)隨著光導(dǎo)纖維、醫(yī)用激光、微電子學(xué)以及新型生物材料的出現(xiàn)，

4、也就有了以各種內(nèi)鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)治療手術(shù)。20世紀(jì)70年代初Messerklinger首先開(kāi)展了內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，這種被稱為“Messerklinger技術(shù)”的手術(shù)成為鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)發(fā)展的奠基石，并得到了廣泛的應(yīng)用和不斷的拓展。2002年Alfieri等將該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)展到了顱頸交界腹側(cè)區(qū)，提出了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下治療顱頸交界區(qū)病變的觀點(diǎn)。2005年Kassam在Alfieri等人的研究基礎(chǔ)上首次將該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了臨床實(shí)踐，并取得了理

5、想的效果。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱頸交界區(qū)腹側(cè)手術(shù)雖然與經(jīng)口咽前入路相比，有諸多的優(yōu)點(diǎn)，但是該手術(shù)入路路徑較長(zhǎng)，手術(shù)操作空間相對(duì)狹小，內(nèi)鏡提供手術(shù)圖像存在一定扭曲變形且為二維圖像缺乏立體感，再加上此手術(shù)入路區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)重要且毗鄰復(fù)雜。這就要求術(shù)者一方面要具有精湛的鼻內(nèi)鏡手術(shù)基本功，另一方面更要熟悉鼻腔鼻竇及鼻顱底的解剖標(biāo)志。 本課題的目的就是通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻至顱頸交界腹側(cè)區(qū)手術(shù)入路進(jìn)行解剖學(xué)觀察研究，確立該手術(shù)中相對(duì)恒定同時(shí)容易觀察到的結(jié)

6、構(gòu)作為手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn)，并對(duì)其周圍毗鄰進(jìn)行了詳細(xì)描述，同時(shí)對(duì)該手術(shù)入路中相關(guān)的周圍重要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察測(cè)量，確立手術(shù)相對(duì)安全的操作范圍。并在此基礎(chǔ)上，在尸頭上遵循臨床實(shí)際的操作過(guò)程，模擬內(nèi)鏡下經(jīng)鼻至顱頸交界腹側(cè)區(qū)手術(shù)，驗(yàn)證前期研究中所確立的手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn)的實(shí)用性，并進(jìn)一步證明該手術(shù)的可行性及安全性。 本課題研究分以下三個(gè)部分： 第一章內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱頸交界腹側(cè)區(qū)手術(shù)解剖標(biāo)志的確立 目的：通過(guò)解剖學(xué)的研究，為經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下顱頸交界

7、腹側(cè)區(qū)手術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)，找出標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)，確立手術(shù)的標(biāo)識(shí)點(diǎn)，并對(duì)其周圍毗鄰關(guān)系進(jìn)行觀察描述，以期加快此手術(shù)方式在臨床上應(yīng)用。 方法：對(duì)20例動(dòng)脈灌注紅色乳膠的福爾馬林固定的成人完整頭頸部標(biāo)本進(jìn)行解剖觀察。沿正中矢狀線切開(kāi)頭頸標(biāo)本，遵循手術(shù)入路從前至后依次觀察其解剖特點(diǎn)，尋找其中相對(duì)恒定且易觀察的解剖結(jié)構(gòu)，確立其為手術(shù)的標(biāo)識(shí)點(diǎn)，并利用解剖工具對(duì)標(biāo)識(shí)點(diǎn)周圍毗鄰關(guān)系進(jìn)行解剖觀察。 結(jié)果：在20例成人頭頸標(biāo)本中，觀察內(nèi)鏡下經(jīng)

8、鼻至顱頸交界腹側(cè)區(qū)手術(shù)入路的解剖特點(diǎn)，確立相對(duì)恒定且易觀察到的解剖結(jié)構(gòu)作為手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn)，包括：中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、鼻咽部黏膜、頭長(zhǎng)肌和頸長(zhǎng)肌、枕骨大孔前緣中點(diǎn)、寰椎前結(jié)節(jié)。對(duì)標(biāo)識(shí)點(diǎn)周圍毗鄰進(jìn)行解剖觀察，術(shù)中可對(duì)照標(biāo)識(shí)點(diǎn)周圍結(jié)構(gòu)相互之間的解剖位置關(guān)系來(lái)確認(rèn)術(shù)野內(nèi)結(jié)構(gòu)，以便徹底切除病變，同時(shí)又減少并發(fā)癥的發(fā)生。 結(jié)論：本研究選擇恒定的、易確認(rèn)的解剖結(jié)構(gòu)作為內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱頸交界區(qū)腹側(cè)手術(shù)的手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn)，并對(duì)這些標(biāo)識(shí)點(diǎn)周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行了詳

9、細(xì)描述。術(shù)中以這些標(biāo)識(shí)點(diǎn)為依據(jù)，并熟練掌握這些標(biāo)識(shí)點(diǎn)周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，就可以有的放矢，即能達(dá)到有效解除病變的目的，又能避免損傷重要結(jié)構(gòu)，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。 第二章內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱頸交界腹側(cè)區(qū)手術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)研究 目的：通過(guò)解剖學(xué)的研究，測(cè)量與經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下顱頸交界區(qū)腹側(cè)手術(shù)入路相關(guān)的解剖數(shù)據(jù)，以期為該入路提供解剖依據(jù)，并確立手術(shù)的安全操作范圍。 方法：利用福爾馬林固定的完整頭頸部標(biāo)本20例，動(dòng)脈灌注紅色乳膠。

10、沿正中線矢狀切開(kāi)尸頭至后鼻孔，并從一側(cè)顴弓中點(diǎn)向內(nèi)冠狀切至與矢狀切線相交，分離兩部分。利用精度為0.01mm的游標(biāo)卡尺和圓規(guī)，測(cè)量該手術(shù)入路相關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)：①翼管、咽鼓管咽口、破裂孔、舌下神經(jīng)管外口、頸內(nèi)動(dòng)脈管、寰樞椎處椎動(dòng)脈、寰樞椎處頸內(nèi)動(dòng)脈、枕髁前緣內(nèi)側(cè)距正中線的距離；②前鼻棘距咽結(jié)節(jié)、枕骨大孔前緣中點(diǎn)、寰椎前結(jié)節(jié)的距離。并應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果用x±s表示，并對(duì)左右兩側(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，

11、P<0.05為有顯著性差異。 結(jié)果：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下顱頸交界區(qū)腹側(cè)手術(shù)入路完全暴露顱頸交界區(qū)，最短距離為（89.75±2.80）咖；蝶竇前下壁磨除范圍以兩側(cè)翼管為界，為距正中線（9.37±0.59）mm；下斜坡磨除范圍以兩側(cè)破裂孔為界，為距正中線（10.75±0.63）mm；寰樞椎節(jié)段，椎動(dòng)脈在樞椎下緣距正中線距離最短，為（15.70±2.12）mm；左側(cè)寰樞椎處頸內(nèi)動(dòng)脈距中線距離大于右側(cè)（t=3.453，P=0.003），其他指標(biāo)

12、左右兩側(cè)無(wú)顯著性差異（P>0.05）。為減少術(shù)后腦脊液漏而建立的“U”型粘膜瓣，其外側(cè)界則應(yīng)為兩側(cè)的咽鼓管咽口，距正中線（10.82±0.92）mm。 結(jié)論：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下顱頸交界區(qū)腹側(cè)手術(shù)和其他任何一種手術(shù)方式一樣，都有一定的手術(shù)適應(yīng)癥。此入路對(duì)顱頸交界腹側(cè)區(qū)中線附近的病變治療效果較好，而偏離中線則有較大的風(fēng)險(xiǎn)性。手術(shù)中應(yīng)利用手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn)，以周圍相關(guān)重要結(jié)構(gòu)為外側(cè)界，在其的內(nèi)側(cè)操作，可安全并充分的暴露顱頸交界區(qū)腹側(cè)區(qū)域。

13、第三章經(jīng)鼻顱頸交界腹側(cè)區(qū)手術(shù)的內(nèi)鏡解剖 目的：在前期確立了經(jīng)鼻顱頸交界腹側(cè)區(qū)手術(shù)解剖標(biāo)示點(diǎn)和手術(shù)相對(duì)安全的操作范圍的基礎(chǔ)上，在尸頭上遵循臨床實(shí)際的操作過(guò)程，模擬內(nèi)鏡下經(jīng)鼻至顱頸交界腹側(cè)區(qū)手術(shù)，驗(yàn)證前期研究中所確立的手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn)的實(shí)用性，并進(jìn)一步證明該手術(shù)的可行性及安全性。 方法：利用直徑為4mm，長(zhǎng)度為18cm的0°鼻內(nèi)鏡及部分內(nèi)鏡器械，在5例動(dòng)脈紅色乳膠灌注的新鮮完整頭頸部標(biāo)本上，遵循臨床實(shí)際的操作過(guò)程，完全模擬內(nèi)鏡經(jīng)鼻

14、入路至顱頸交界區(qū)腹側(cè)手術(shù)。 結(jié)果：遵循臨床實(shí)際操作過(guò)程，并利用前期研究所確立之解剖標(biāo)識(shí)點(diǎn)，可安全并充分暴露顱頸交界腹側(cè)區(qū)。而且可以避免顱面部切口、骨及肌肉損傷、腦組織牽拉以及重要神經(jīng)血管的切斷。同時(shí)，與經(jīng)口咽入路相比：①到達(dá)顱頸交界區(qū)更直接；②可不切開(kāi)軟腭及硬腭即可到達(dá)全部斜坡及顱頸交界區(qū)域等更廣闊的區(qū)域；③內(nèi)鏡下操作視野更廣，術(shù)野更清晰；④從寰椎前弓上緣與齒狀突尖水平的稍前上方進(jìn)行顯露，有可能僅切除齒突尖部分，而保留部分寰椎前

15、弓甚至完全不用切除寰椎的前弓，減少對(duì)顱頸交界區(qū)穩(wěn)定性的影響。⑤避免損傷牙齒、顳下頜關(guān)節(jié)及舌的損傷。 結(jié)論：本研究在前期確定了內(nèi)鏡下經(jīng)鼻至顱頸交界腹側(cè)區(qū)手術(shù)解剖標(biāo)識(shí)點(diǎn)和確立了一定的手術(shù)安全操作范圍基礎(chǔ)上，通過(guò)在新鮮尸頭上模擬手術(shù)操作，證實(shí)了所確立解剖標(biāo)示點(diǎn)的實(shí)用性，同時(shí)也證實(shí)了術(shù)中利用所確立的手術(shù)標(biāo)示點(diǎn)，嚴(yán)格控制在手術(shù)相關(guān)重要結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)操作，即可充分暴露并處理顱頸交界區(qū)腹側(cè)硬膜外壓迫性病變，還可顯露硬膜下結(jié)構(gòu)，同時(shí)又能避免損傷周圍重