全膝關節(jié)置換術中關節(jié)腔周圍注射糖皮質激素鎮(zhèn)痛及對早期膝關節(jié)功能的影響.pdf

1、目的:骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種常見的慢性退行性關節(jié)疾病，該病好發(fā)生于中老年人，其中膝關節(jié)最常受累，晚期膝關節(jié)OA患者，生活質量明顯下降。全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)經過近幾十年的發(fā)展已經成為治療膝關節(jié)OA終末期的常規(guī)手術之一。然而，大多數TKA患者術后疼痛劇烈，持續(xù)時間長，術后疼痛一直是困擾關節(jié)外科醫(yī)師及患者的難題。目前，TKA圍手術期鎮(zhèn)痛方法眾多，其中術中關節(jié)腔周

2、圍注射浸潤鎮(zhèn)痛作為一種新穎的鎮(zhèn)痛方法，已成為大家研究的一個熱點。關節(jié)腔周圍注射浸潤鎮(zhèn)痛是將局麻藥聯合阿片類藥物、腎上腺素、甾體抗炎藥或非甾體抗炎藥等幾種藥物組成的混合劑局部注射于關節(jié)腔周圍，俗稱“雞尾酒”鎮(zhèn)痛。但目前關節(jié)腔周圍注射混合液沒有統(tǒng)一的標準，尤其針對糖皮質激素是否加入混合液中存在很大爭議:一些學者認為糖皮質激素可增加感染風險，對TKA術后的鎮(zhèn)痛和膝關節(jié)功能的恢復沒有效果，不建議使用;而有些學者認為，TKA術中注射糖皮質激素可降

3、低術后疼痛，促進膝關節(jié)功能康復，推薦使用。研究發(fā)現IL-1β、IL-6、TNF-a等炎癥因子與疼痛密切相關，而糖皮質激素可抑制炎癥反應，從而緩解疼痛。因此推測TKA術中注射糖皮質激素可抑制炎癥反應，降低局部和全身IL-1β、IL-6、TNF-a等炎癥因子，可緩解TKA術后疼痛，但目前關于TKA術中注射糖皮質激素對術后局部和全身炎癥因子的影響缺乏研究，對于術中關節(jié)腔周圍單獨注射糖皮質激素也未見研究報告。因此，本研究選取50例膝關節(jié)OA擬行

4、TKA患者，比較TKA術中關節(jié)周圍單獨注射糖皮質激素者與不接受糖皮質激素注射者，在其他治療和鎮(zhèn)痛方法相同的情況下，糖皮質激素對術后疼痛、早期膝關節(jié)功能及全身和局部炎癥因子的影響，為TKA術中關節(jié)腔周圍注射糖皮質激素提供理論基礎。
　　方法:選取2014年6月1日～2014年12月31日期間于我院骨與關節(jié)外科行單側TKA的50例膝關節(jié)OA患者，隨機分為實驗組和對照組，每組25例。TKA術中，實驗組取倍他米松1ml，生理鹽水配成50m

5、l混合均勻注射于關節(jié)腔周圍;對照組取生理鹽水50ml注射于關節(jié)腔周圍。注射部位為:膝關節(jié)后內側（后關節(jié)囊、半膜肌、鵝足肌腱、腘斜韌帶及軟組織等）、膝關節(jié)后外側（后關節(jié)囊、腘肌腱、股二頭肌肌腱及軟組織等）、膝關節(jié)后方關節(jié)囊，及脛骨前方骨膜。術后兩組均給與靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。觀察術后第4、8、12、24、48、72h靜息痛視覺模擬(visual anal

6、ogue scale，VAS)評分，術后第1、2、3天活動后疼痛VAS評分;術后患肢直腿抬高達30°所需時間，術后第1、2、3、7天(post-operative day，POD)膝關節(jié)主動屈曲的最大角度，術后第7天及術后1月膝關節(jié)HSS評分;記錄術后鎮(zhèn)痛藥使用情況:PCIA消耗的劑量、使用時間、按壓次數，記錄術后惡心、嘔吐等不良反應;測定圍手術期術前及術后第1、3、7天C反應蛋白(C-Reactive protein，CRP)，白細胞

7、介素1β和6（interleukin-1β、6，IL-1β、IL-6），腫瘤壞死因子-a(Tumor necrosis factor-a，TNF-a);記錄術后24小時血漿管引流量，測定術后傷口引流液中IL-1β、IL-6及TNF-a。
　　結果:50名實驗患者均納入統(tǒng)計分析，患者基本情況及手術情況對比，兩組差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。實驗組1名患者和對照組2名患者術后第5天仍出現切口周圍少量滲液，考慮脂肪液化，加強換藥

8、處理后切口愈合良好，其余患者均術后第7-9天出院，術后4-6周后門診復查。實驗組術后4h、8h、12h、24h、48h、72h的靜息痛VAS評分低于對照組，但兩組差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后第1、2、3天活動后疼痛VAS評分比較，兩組差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對比患者術后PCIA使用時間、消耗總量、按壓次數，實驗組統(tǒng)計值低于對照組，但差異均無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。比較患者術后早期膝關節(jié)功能康復，實驗組

9、患者術后直腿抬高30°所需時間平均值低于對照組，但差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05);對比術后POD1、2、3、7膝關節(jié)活動度，實驗組統(tǒng)計值均高于對照組，但差異均無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。比較兩組患者術后第7天，術后1月膝關節(jié)HSS評分，兩組差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對比術前及術后第1、3、7天外周血CRP、IL-1β、IL-6、TNF-a，兩組差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05);比較術后傷口引流液中IL-1β、