男性后尿道狹窄手術入路解剖學研究.pdf

1、背景：后尿道狹窄是泌尿外科的難治疾病，治療手段有尿道擴張，支架植入，內鏡下狹窄段切開，開放手術等。其中狹窄段瘢痕切除，無張力下端對端直接吻接術以其治愈率高，復發(fā)率低成為后尿道狹窄治療的金標準。然而仍存在一定比例復發(fā)、勃起障礙和尿失禁等并發(fā)癥，尤其對于復雜型后尿道狹窄。這與會陰部解剖復雜，支配勃起與控尿功能的血管神經束的解剖定位不明確，操作空間狹小，瘢痕組織不能徹底切除有關。為了避免在后尿道重建術中誤傷重要的神經血管，減少并發(fā)癥的發(fā)生，徹

2、底切除瘢痕，保證尿道重建后的長期通暢，有必要對前列腺和尿道膜部周圍的結構進行解剖定位，以增加手術的安全性；在此基礎上進一步改良手術入路，克服傳統(tǒng)入路操作空間狹小，瘢痕切除不徹底，尿道重建困難的缺點，提高尿道重建的成功率。 本文第一部分是對后尿道手術相關解剖結構的研究，重點是對支配勃起功能的海綿體神經的走行分布，陰部神經的走行分布，與尿流節(jié)制相關的尿道括約肌的形態(tài)和神經支配進行觀測。應用大體解剖，顯微解剖，整體解剖與斷層解剖相結合

3、的方法對5具福爾馬林固定標本和5具新鮮尸體標本進行解剖觀察和海綿體神經的定位測量。解剖發(fā)現(xiàn)海綿體神經在前列腺尖部位于其后外側，向下經恥骨前列腺提肌與前列腺之間的間隙穿過，在肛提肌的下方穿過尿生殖膈上筋膜，分向前、向內、向外的分支走行，向前的分支緊鄰尿道外括約肌，一部分纖維穿經尿道外括約肌，前行到達陰莖門進入海綿體；后側部在尿道外括約肌的后方分成細小分支，穿入尿道外括約肌支配尿道外括約肌、尿道海綿體、尿道及尿道球腺；外側部是細小的橫向分支

4、，連接各海綿體神經，陰部神經的各個分支，使海綿體神經與陰部神經之間形成交通。橫行向外連接于海綿體神經之間、海綿體神經與陰部神經之間的交通支，與縱向前行的海綿體神經分支、陰部神經分支在尿道腔的后外側構成一個三角形的網狀的結構，位于膜部尿道后外側。此三角形的網狀結構被尿生殖膈上下筋膜包在尿生殖膈內，是尿流節(jié)制，陰莖勃起神經穿行的部位，是后尿道手術的危險三角，后尿道手術要避免損傷這個區(qū)域的結構。 第二部分是在對勃起、尿流節(jié)制神經和尿道

5、括約肌解剖定位的基礎上，對兩個經典的后尿道重建手術入路進行比較解剖學研究，目的是通過解剖比較，明確兩個手術入路的適應癥；解釋臨床上無法確定的并發(fā)癥的發(fā)生原因；指導手術操作的安全實施。方法是對3個經過橡膠乳漿灌注的新鮮尸體模擬會陰入路和經恥骨入路，然后進行解剖，觀察手術操作路徑所涉及的組織結構；測量海綿體神經距中線和膜部尿道的距離；觀測可能影響海綿體神經的操作步驟。結果發(fā)現(xiàn)，海綿體神經在中線旁5.4±1.7mm，距離膜部尿道7.2±1.1

6、mm；在尿生殖三角的兩個底角、兩側邊和頂角是支配勃起功能的神經血管走行的部位；球海綿體具有很大的延展性，經恥骨入路的術野比會陰入路寬廣。選擇手術入路的指針應當是狹窄段的位置，而不是狹窄段的長度，會陰入路適用于球膜部交界處的低位狹窄，經恥骨入路適用于前列腺膜部交界處甚至更高部位的狹窄；勃起功能障礙和尿失禁發(fā)生的原因主要是中線操作，中線操作的程度和海綿體神經損傷的可能性呈正相關。 第三部分針對會陰入路術野小、操作空間狹窄，瘢痕難以切

7、除徹底的局限性，解剖研究了會陰旁入路的可行性。對2具新鮮尸體模擬會陰入路與改良后的會陰旁入路，觀測手術中可能損傷的解剖結構，重點是海綿體神經；對比二者術野的大小，分別觀測對尿道膜部和前列腺尖暴露的程度。結果發(fā)現(xiàn)會陰旁入路可以從側方顯露尿道膜部，處理膜部到前列腺尖的瘢痕組織，術野為三角形，牽拉下可達到大部分尿生殖三角，操作空間較會陰入路廣。會陰旁入路有助于改善術野和徹底切除瘢痕，適用于狹窄位置高，瘢痕嚴重的情況，對海綿體神經的影響與會陰入