肝細胞癌淋巴轉移的相關因素及不同治療策略的臨床探討.pdf

1、目的：
　　 肝細胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發(fā)性肝癌中最常見的一種類型，約占原發(fā)性肝癌的90％以上。肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，男性比女性多見。近年來其發(fā)病率有增高趨勢，根據(jù)我國1990至1992年各地區(qū)居民惡性腫瘤病死率抽樣檢查，肝癌發(fā)病率在城市僅次于肺癌，在農(nóng)村僅次于胃癌，位列癌癥的第二位，約占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的18％左右。隨著醫(yī)學影像學、腫瘤的局部治療

2、及肝外科的快速發(fā)展，我國對肝癌的治療及預后均有極大提高，尤其近幾十年來我國對肝癌的基礎及臨床研究的加強，使得以手術為主的綜合治療，使肝癌的存活率逐步提高，病死率逐步降低。但是縱觀目前肝癌的治療現(xiàn)狀，切除術后5年復發(fā)率高于60％，就是小肝癌也在40％以上。最早的可于術后一個月復發(fā)，復發(fā)高峰在術后1年～2年內(nèi)，但在10年以后仍有復發(fā)。影響肝癌轉移復發(fā)的相關因素很多，以往對于肝癌直接轉移、血道轉移研究較多，而對肝癌淋巴轉移的研究及相關文獻較少

3、。隨著研究的不斷深入，人們對肝癌淋巴結轉移的關注不斷增加，人們逐步認識到肝癌發(fā)生淋巴結轉移不在少數(shù)。但肝癌淋巴結轉移的規(guī)律尚無既明確又規(guī)范的統(tǒng)一總結，因此，手術中對轉移淋巴結的清掃，在肝癌手術中的要求則遠不如胃腸道癌癥手術中強調(diào)嚴格，對其轉移規(guī)律、特點及對臨床預后的影響進行分析總結顯得尤為重要，對其不同的術后治療進行歸納總結，為臨床判斷預后及進一步更有效的指導手術有著重要意義。如何確定肝癌的淋巴結轉移及處理，需要進一步的臨床研究和總結。

4、
　　 材料和方法
　　 總結自2004年1月至2009年3月山東省腫瘤醫(yī)院原發(fā)性肝細胞性癌手術的病人，設計統(tǒng)計表格，確定相關研究因素，分別進行分類統(tǒng)計，觀察指標包括術前肝功能分級、AFP值、腫瘤數(shù)目、位置、大小、CT影像學有無淋巴結轉移，術中有無淋巴結轉移、轉移部位、清掃淋巴結數(shù)目，術后腫瘤數(shù)目、大小、病理、有無包膜、淋巴結陽性數(shù)目及AFP變化。對病人進行隨訪，隨訪時間截至2010年3月，以月為統(tǒng)計單位，隨訪形式為門診

5、隨訪、信訪和電話隨訪，以電話隨訪為主。對搜集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。
　　 結果：
　　 1.原發(fā)性肝癌的遠處轉移包括淋巴轉移對其預后起著性重要作用：結合術后病理結果分析來判斷肝癌的惡性程度，對于包膜不完整、有癌栓可視作惡性程度高。腫瘤較大者，如果其包膜完整，無癌栓形成及淋巴轉移，其手術切除后預后仍然較好，。腫瘤包膜完整與否與腹腔淋巴結轉移有著非常顯著的關系，而腫瘤大小的研究表明，在單個腫瘤直徑或多個腫瘤直徑之和小于5cm時

6、，淋巴轉移率為7.6％。而在單個腫瘤直徑或多個腫瘤直徑大于或等于5cm時，淋巴轉移率為15.9％，兩組間有顯著性差異（X2=3.47 P<0.05）。
　　 2.肝癌數(shù)目與淋巴結轉移的關系：肝癌的數(shù)目在肝癌的預后中有著非常重要的作用。腫瘤數(shù)目可視為影響肝癌預后的獨立因素。與肝內(nèi)同時伴發(fā)2個腫瘤患者相比較，單個腫瘤患者發(fā)生淋巴結轉移率，明顯偏低，兩者有顯著性差異（X2=4.583，P<0.05），有統(tǒng)計學意義。
　　 3.

7、肝癌原發(fā)部位與淋巴轉移的關系：肝臟按解剖結構外形簡單地分左、右兩半，按Glisson系統(tǒng)和肝靜脈的走行細分為5葉8段，左、右半肝有相對獨立的動、靜脈系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)，其淋巴回流也相對獨立，對左、右半肝肝癌其淋巴結轉移的規(guī)律有必要進行總結。本組研究結果顯示肝癌原發(fā)部位與淋巴結轉移之間無明顯相關性。
　　 4.肝癌腹腔淋巴結轉移部位：肝癌淋巴轉移過程，常發(fā)現(xiàn)越過肝門淋巴結、門腔間隙淋巴結而直接轉移到腹腔干、腹主動脈旁淋巴結。本組研究結

8、果顯示肝癌淋巴結轉移以肝門淋巴結、門腔間隙淋巴結、肝總動脈旁淋巴結為主，其次是肝十二指腸韌帶淋巴結和腹腔干旁淋巴結。
　　 5.對轉移淋巴結不同治療策略的選擇：手術中轉移淋巴結的處理，本組研究中有16例病人術中實施淋巴清掃，11例病人術后實施放療，兩組術后第1年生存率無明顯不同，這說明實施放療，對于淋巴轉移病人可取得與行淋巴清掃病人生存率基本相同的效果，放療對淋巴轉移治療非常有效，可以取得令人鼓舞的臨床效果。有3例未行手術清掃淋

9、巴結或術后發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移的病人，術后給予多吉美400mg，bid治療，臨床癥狀明顯改善，取得了令人滿意的效果。
　　 6.AFP變化作為肝癌術后療效及預后的有效判斷指標，在臨床上有著良好的預測效果。本組30例發(fā)生淋巴結轉移的病人中，有16例病人術中行淋巴結清掃，其中15例病人術后AFP明顯下降，1例病人AFP變化不明顯。另有8例病人為術后復查發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，其中3例病人首先表現(xiàn)為術后AFP不降，或AFP下降后又很快上升，影像學檢

10、查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移，而在隨后的進一步復查中發(fā)現(xiàn)腫大的轉移淋巴結。共11例病人術后轉移淋巴結行放射治療，AFP變化表現(xiàn)為明顯下降。在3例給予口服分子靶向藥物（多吉美）的發(fā)生淋巴結轉移的病人中，其AFP均不程度的下降，有1例病人.AFP降至400/ug以下。
　　 結論：
　　 1.原發(fā)性肝細胞癌的淋巴結轉移并不罕見，對肝細胞癌的治療及預后有著非常重要的影響。
　　 2.本組研究分別就單個因素進行相關研究，證實肝

11、癌淋巴結轉移與腫瘤數(shù)目、大小、包膜完整性有明顯相關性，與腫瘤位置無相關性。
　　 3.術前、術中如能明確淋巴結轉移，術中行腫瘤切除+淋巴結清掃，對術中無法行淋巴結清掃或術后發(fā)現(xiàn)轉移、腫大淋巴結的行術后放療，兩者均為有效的治療手段，能改善肝癌患者的預后。
　　 4.肝癌淋巴結轉移以肝門淋巴結、門腔間隙淋巴結、肝總動脈旁淋巴結常見。
　　 5.分子靶向藥物是治療肝癌及淋巴結轉移病人的有效藥物，有著廣闊的臨床應用前景。