子宮廣泛切除術中子宮深靜脈的應用解剖研究.pdf

1、宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。雖然建立了有效的篩查制度，但由于衛(wèi)生經濟資源的匱乏，宮頸癌依然是導致婦女死亡的主要原因之一。手術治療適用于Ⅰ期和Ⅱa期的早期患者，其5年生存率在85％左右。隨著人們對生活質量要求的提高，也由于宮頸癌發(fā)病的年輕化，保留女性生殖內分泌功能的要求也更為突出，使得早期和局部晚期的宮頸癌患者越來越傾向于手術治療。手術治療宮頸癌經歷了一百余年的歷程，但宮旁組織和盆腔淋巴結的切除仍是整個手術的核心。目前國際上廣泛應用

2、的子宮廣泛性切除術的手術方式是Piver五型手術，其中Ⅱ、Ⅲ型手術方式是手術治療宮頸癌的主流術式。宮頸癌術后容易復發(fā)的原因在于宮旁組織和陰道旁組織切除范圍不足，其中，主韌帶的處理至關重要。如何在術中減少出血、減少盆腔植物神經的損傷是關鍵問題，而子宮深靜脈是與其相關的重要的解剖標志，因此，設計了本課題。
　　 目的：本文從應用解剖學角度研究了子宮深靜脈的走行、匯入子宮深靜脈的各屬支、各屬支匯入子宮深靜脈處距宮頸的距離；子宮深靜脈匯

3、入髂內靜脈的部位及其距宮頸的距離；觀察子宮深靜脈及其各屬支和盆腔植物神經、子宮主骶韌帶、輸尿管及膀胱宮頸陰道韌帶前后葉的關系等，從而為減少術中出血和盆腔植物神經損傷提供解剖學的基礎。
　　 方法：
　　 1、尸體材料：10％福爾馬林固定的成年女性尸體8具，死亡年齡42～64歲，平均年齡51歲；身高154～162cm，平均身高157cm;死亡原因均為疾病。所有尸體標本外觀無畸形，盆腔臟器發(fā)育正常、無缺失、無泌尿生殖道膨出表

4、現，無盆腔及會陰手術史。
　　 2、尸體的動靜脈灌注：取左旁正中縱行切口，在腹主動脈前壁做一個0.5cm小切口，結扎切口上端，于腹主動脈內快速注入300ml生理鹽水后吸出，再用配制的紅色染料充填液150～200ml自切口內灌注，于下腔靜脈前壁做一個0.5cm小切口，同法用藍色染料充填液進行灌注。自然晾干24h再放入10％福爾馬林中浸泡，48h待乙酸乙酯完全揮發(fā)后進行解剖。
　　 3、尸體解剖步驟：在原先縱行切口的基礎上，

5、自臍向左右兩側的髂前上棘各做一斜行切口，充分暴露盆腔臟器。以宮頸癌手術的方式進行盆腔解剖，以左側為例：斷扎圓韌帶，剪開闊韌帶前葉、后葉，高位切斷、結扎卵巢血管。顯露盆腔筋膜，鈍性打開膀胱側間隙，打開直腸側間隙，清掃盆腔淋巴結，顯露主韌帶的血管、脂肪及神經組織，暴露岡林間隙，解剖出膀胱子宮間隙、膀胱陰道間隙和子宮直腸間隙，顯露出膀胱子宮陰道韌帶、子宮骶骨韌帶。滾動游離輸尿管，顯露隧道入口處，解剖出陰道側間隙。期間測量主韌帶、子宮子宮骶韌帶

6、的長度，觀察子宮深靜脈與周圍組織的關系，觀測子宮深靜脈匯入髂內靜脈的部位及其距離宮頸外緣的長度、子宮深靜脈各屬支匯入子宮深靜脈的部位距宮頸外緣的長度等。分離出盆從、下腹下叢，觀察他們與子宮深靜脈的關系。
　　 結果：
　　 1、主韌帶長度：右側主韌帶長度4.6～6.6cm，平均5.4cm;左側主韌帶長度4.3～6.4cm，平均5.5cm。
　　 2、子宮深靜脈長度及毗鄰關系：子宮深靜脈匯入髂內靜脈主干者12條（1

7、2/16，占75％），3條匯入髂內靜脈前干（3/16，占18.8％），1條匯入髂內靜脈后干（1/16，占6.3％）。子宮深靜脈入髂內靜脈處距離宮頸外緣的長度右側為5.0～7.0cm，平均5.6cm;左側為4.9～6.1cm，平均5.7cm。子宮深靜脈入髂內靜脈處距離宮頸外緣的垂直長度右側3.3～3.7cm，平均3.5cm;左側3.2～3.8cm，平均3.5cm。子宮深靜脈有3～4條屬支：其中1條沿子宮方向走行，命名為子宮深靜脈宮頸支；另

8、2～3條走向于膀胱，命名為子宮深靜脈膀胱支，其中有2條屬支的13條(13/16，占81.3％)，有3條屬支的3條（3/16，占18.8％），自上而下命名為膀胱上支、膀胱中支、膀胱下支。子宮深靜脈上方走行有臍閉鎖動脈、膀胱上動脈、子宮動脈、閉孔動靜脈，其下方有膀胱中下動靜脈、直腸中下動靜脈交錯形成血管網。
　　 3、輸尿管隧道前后葉與子宮深靜脈的關系：有1～3條膀胱宮頸靜脈走行于隧道前葉中，1條屬支的11條(11/16，占68.8

9、％)，2條屬支的4條（4/16，占25％），3條屬支的1條（1/16，占6.3％），均匯入子宮深靜脈的宮頸支。膀胱支與宮頸支匯合組成子宮深靜脈，測量子宮深靜脈的宮頸支與膀胱支交匯處距離宮頸外緣水平的兩點間的長度右側為2.1～3.8cm，平均2.8cm;左側為1.8～4.0cm，平均2.8cm。子宮深靜脈宮頸支與膀胱支交匯處距離宮頸外緣的垂直距離，右側為1.4～1.7cm，平均1.5cm;左側為1.3～1.7cm，平均1.5cm。

10、　　 4、子宮骶骨韌帶和陰道直腸韌帶與子宮深靜脈的關系：主韌帶和骶韌帶在宮頸周圍形成主骶韌帶復合體，骶韌帶周圍的靜脈叢匯集成1～2條血管，并匯入至子宮深靜脈的宮頸支。子宮骶韌帶長度右側6.2～7.0cm，平均6.6cm;左側6.2～7.4cm，平均6.7cm。
　　 5、盆腔植物神經與子宮深靜脈的關系：腹下神經移行于輸尿管下方的輸尿管系膜內，在直腸側韌帶的外上方，和呈片狀的盆腔內臟神經匯合，形成下腹下神經叢，分為：膀胱支和子宮

11、支，支配膀胱和子宮。二者的匯合處位于子宮深靜脈的下方，下腹下神經叢則位于子宮深靜脈膀胱支的背、內側。
　　 結論：
　　 1、子宮深靜脈在較多變異的盆腔血管中具有相對恒定的特點，從而成為宮頸癌根治性手術中的重要解剖學標志。
　　 2、對于國內外常用的Ⅱ型子宮根治性切除術標準，可將子宮深靜脈宮頸支和膀胱支分叉處作為切除二分之一主韌帶的解剖外側界標志，將子宮深靜脈主干視為主韌帶和骶韌帶切除的下界標志，不僅能夠保留膀胱