經(jīng)口咽下頜骨劈開擴大入路的應用解剖及臨床應用.pdf

1、自從1917年Kanavel首次報道采取經(jīng)口咽前入路取出頸脊髓腹側的彈片，經(jīng)口咽入路就被世人公認是處理顱頸交界區(qū)椎管內硬膜外病變的最簡便、最常用的手術方式。經(jīng)口咽入路手術具有直達病變區(qū)域，手術徑路上重要血管、神經(jīng)少，無需向兩側牽拉重要結構等優(yōu)點。在經(jīng)口咽入路處理上頸椎病變以前，Kocher曾于1911年詳細敘述了下頜骨和舌體劈開入路切除咽后壁及舌根部的腫瘤，1929年，Trotter在Kocher的基礎上，采取經(jīng)中縫劈開舌體，創(chuàng)造了“經(jīng)

2、舌正中的咽切開術”，在Kanavel報道經(jīng)口咽入路處理上頸椎病變普遍使用以來，越來越多的學者相繼報道不同的擴大入路。1961年，Martin等進一步在Trotter的基礎上介紹了經(jīng)中線下唇-下頜骨-舌體劈開擴大入路;1981年Delgado等報道了成功經(jīng)口下頜骨劈開擴大入路切除斜坡及上頸椎區(qū)脊索瘤的病例;1980年，Wood等報道了經(jīng)口下頜骨劈開、舌體劈開擴大入路，同時行軟腭切開，硬腭劈開的手術技術。2008年，Youssef等總結了傳

3、統(tǒng)經(jīng)口入路及各種擴大入路的顯露范圍及操作距離。在經(jīng)口咽入路行上頸椎手術的過程中，椎動脈是手術操作最容易損傷的重要血管，且一旦損傷椎動脈，極可能導致患者中樞神經(jīng)功能受損，嚴重者甚至死亡，故將雙側椎動脈內緣之間界定為手術操作的安全范圍是合理且必要的，而Youssef在文章中，并未提及雙側椎動脈的走行及邊界，本研究通過模擬手術方式對6例新鮮成人頭頸部標本進行應用解剖學研究，旨在為經(jīng)口下頜骨劈開擴大入路術式提供解剖學依據(jù)。
　　 目的:

4、
　　 1.在新鮮人體標本上進行經(jīng)口咽下頜骨劈開（保留舌體）擴大入路的模擬手術，逐層觀察手術路徑上的各解剖結構，測量各項解剖學數(shù)據(jù)，為安全、有效、迅速完成該種術式，并盡量減少手術并發(fā)癥的發(fā)生提供解剖學依據(jù)。
　　 2.在經(jīng)口咽下頜骨劈開（保留舌體）擴大入路的基礎上切開舌體，模擬下頜骨、舌體劈開擴大入路手術，觀察手術路徑上的各解剖結構，測量各項解剖學數(shù)據(jù)，為安全、有效、迅速完成手術，并減少手術并發(fā)癥的發(fā)生提供解剖學依據(jù)。<

5、br>　　 材料與方法:
　　 1.實驗材料6例新鮮成人頭頸部標本（由南方醫(yī)科大學解剖學教研室提供，保存于-20℃冷柜，實驗前置于室溫自然解凍），其中男4例，女2例。所有標本上方均保留完整頭部，下方至少保留至T1，未經(jīng)動脈灌注，解剖中見椎動脈膨脹良好，6例標本經(jīng)檢查均排除頸椎外傷、腫瘤、退行性病變。
　　 2.實驗器材基本外科手術器械，Codman口腔撐開器，測量工具為雙腳規(guī)，游標卡尺（精度0.02mm），量角器，克氏

6、針2根。
　　 3.實驗方法:(1)將自然解凍后的頭頸部標本固定于手術操作臺上，確保頭部位于中立位并呈輕度后伸，清洗口腔后置入Codman口腔撐開器撐開口腔;(2)在咽后壁正中仔細捫及寰椎前結節(jié)，沿中線行縱行切口，逐層切開黏膜層、粘膜下層、咽縮肌和椎前筋膜;(3)沿寰椎前結節(jié)、樞椎椎體向兩側分離至寰樞外側關節(jié)外緣;(4)沿唇-下頜正中劈開唇及下頜骨并向兩側牽開，保留舌體，壓舌板下壓舌體，繼續(xù)向下分離顯露，兩側分離至頸椎體橫突并于

7、上、下位橫突間游離雙側椎動脈，測量顯露范圍并記錄顯露上界、下界，測量顯露范圍內各橫突間雙側椎動脈距中線距離及距門齒平面垂直深度，測量并描述探查性操作范圍(EOR)及重建性操作范圍(ROR)，其中，EOR指該入路下可探查的最大范圍，ROR指該入路下能完成最長節(jié)段頸椎前路釘-板-鈦網(wǎng)系統(tǒng)重建穩(wěn)定性操作的最大范圍;(5)沿舌體正中劈開舌體，深面顯露至會厭軟骨，矢狀面向尾端顯露至舌骨，將舌體向兩側牽開，壓舌板下壓口底肌，繼續(xù)向下分離顯露，兩側分

8、離至頸椎體橫突并繼續(xù)于上、下位橫突間游離雙側椎動脈，測量顯露范圍并記錄顯露上界、下界，測量顯露范圍內各橫突間雙側椎動脈距中線距離及距門齒平面垂直深度，測量并描述EOR及ROR。
　　 4.數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析:每組數(shù)據(jù)均測3次取平均值。所得數(shù)據(jù)應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用多組計量資料的檢驗進行統(tǒng)計學比較，統(tǒng)計學檢驗的顯著性設定為α=0.05，若雙側數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異，則合并統(tǒng)計量。
　　 結果:
　　

9、 1.咽后壁軟組織測量自咽后壁粘膜始，至各骨面標志點測量全層軟組織厚度，至寰椎前結節(jié)厚度為(6.03±1.57) mm，至樞椎體表面厚度為(5.16±0.95) mm，至第3頸椎前表面厚度為(4.72±0.94) mm，至第4頸椎前表面厚度為(5.00±0.97) mm，至第5頸椎前表面厚度為(5.63±0.48) mm。其中，寰樞椎層面結果與艾福志等和王智運等的描述是相符的，咽后壁至椎體骨面的軟組織分為黏膜層、咽縮肌、頰咽筋膜、椎前

10、筋膜和前縱韌帶，頰咽筋膜與椎前筋膜之間為由疏松結締組織構成的咽后間隙，內有穿咽上縮肌來自腭升動脈、咽升動脈的細小分支及咽靜脈，細小的動脈分支走行方向多為由外下向內上。椎前筋膜與椎前肌之間為椎前間隙。在第3頸椎平面的椎體前表面，咽縮肌主要為咽中縮肌及咽下縮肌，第4頸椎平面以下，咽縮肌主要為咽下縮肌。切開椎前筋膜顯露椎前間隙，可見深面的椎前肌，包括頭長肌和頸長肌，頭長肌覆蓋于頸長肌淺層，在頸前肌的深面，可見數(shù)目不等，走行不規(guī)則的椎前血管，椎

11、前血管的呈“兩側密中間疏”的分布特征。
　　 2.EOR及ROR本研究的顯露范圍包括顯露上、下界的描述以及矢狀位顯露角度的測量。下頜骨劈開（保留舌體）擴大入路的矢狀位顯露角度為63.67°±3.50°;下頜骨、舌體劈開擴大入路的矢狀位顯露角度為74.14°±1.47°，比下頜骨劈開（保留舌體）擴大入路向下擴大10.47°。結果見表1。經(jīng)過配對t檢驗，下頜骨劈開（保留舌體）與下頜骨、舌體劈開擴大入路兩者的顯露角度有統(tǒng)計學差異(p＜

12、0.05)。兩種擴大入路下每具標本的EOR、ROR都有細微差別，在下頜骨劈開（保留舌體）擴大入路下，除標本2顯露上界為斜坡尖外，其余5具標本的顯露上界均為斜坡下1/3;除標本4顯露下界為C4椎體上終板，其余5具標本的顯露下界位于C4椎體下終板至C5椎體上終板范圍內。6具標本當中，標本4為口裂狹小的青年男性，可完成C2椎體下1/2，C3椎體的次全切除，可于C2椎體上1/2及C4上緣旋入松質骨螺釘結合頸椎前路鋼板重建穩(wěn)定性;標本1，標本3和

13、標本6可完成C2椎體下1/2，C3椎體和C4椎體上1/2的次全切除;標本2和標本5則可完成C2椎體下1/2，C3椎體和C4椎體的次全切除，可于C2椎體上1/2及C5上緣旋入松質骨螺釘結合頸椎前路鋼板重建穩(wěn)定性。在下頜骨、舌體劈開擴大入路下，除標本4顯露下界為C5椎體中1/3，其余5具標本均向下延伸1個椎體高度，位于C4椎體下終板至C5椎體上終板范圍內。綜上，下頜骨劈開（保留）和下頜骨、舌體擴大入路的顯露范圍分別為斜坡下1/3→C4/5椎

14、間隙，斜坡下1/3→C5/6椎間隙。前者的最小EOR為斜坡下1/3→C4上終板，最小ROR為C2下1/2→C4上終板，最大EOR為斜坡下1/3→C5上終板，最大ROR為C2下1/2→C5上終板;后者的最小EOR為斜坡下1/3→C5上終板，最小ROR為C2下1/2→C5上終板，最大EOR為斜坡下1/3→C6上終板，最大ROR為C2下1/2→C6上終板。
　　 3.椎動脈解剖參數(shù)椎動脈共分5段（V1～V5段），其中前4段為顱外段，第

15、5段為顱內段，人群中絕大多數(shù)走行于除C7以外的各頸椎體橫突孔之間，本組6例于C5橫突孔以上均可見椎動脈走行，寰樞椎水平(V3)及椎動脈顱內段(V4、V5)的走行特點與相關解剖學數(shù)據(jù)王智運等和水濤等已做過詳細研究，本研究主要針對下頜骨劈開后下位頸椎水平（V2段）椎動脈走行特點及解剖學數(shù)據(jù)的測量，結果見表4。經(jīng)配對t檢驗，左右兩側均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，合并統(tǒng)計量，雙側椎動脈距中線C2/3為(16.88±0.75) mm;C3/4為

16、(16.48±1.47) mm，C4/5為(16.30±1.09) mm;距門齒垂直深度C2/3為(96.44±3.59)mm;C3/4為(97.94±4.51)mm，C4/5為(99.83±4.77) mm。
　　 結論:
　　 1.對于先天性口裂狹小，顳下頜關節(jié)紊亂，類風濕關節(jié)炎等原因導致的張口受限患者，以及同時累及顱頸交界區(qū)及中、下位頸椎平面的頸脊髓腹側長節(jié)段病變，下頜骨劈開擴大入路是一種安全、有效的手術方式。

17、r>　　 2.下頜骨劈開（保留舌體）擴大入路中，常規(guī)壓舌板下壓后可達到C4/5椎間盤水平，可以完成斜坡下1/3→C4/5椎間盤水平的探查和延髓→C5頸脊髓腹側的操作，通過抬高Codman撐開器壓舌板的手柄下壓舌體，椎體層面可達到C5椎體中下1/3，脊髓層面可達C6頸脊髓中份水平，這與下頜骨、舌體劈開擴大入路的可完成斜坡下1/3→C5/6椎間盤水平的探查和延髓→C6頸脊髓腹側的操作相近似，且舌體劈開后，雖術中進行縫合，但在術后仍可能影響