我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制研究.pdf

1、目的與意義:
　　 試圖通過(guò)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域相關(guān)主體的博弈方式深入分析，進(jìn)一步明確社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，形成一套有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的基本框架，并探索符合國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的實(shí)施路徑。立足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的創(chuàng)立，對(duì)于更充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，協(xié)調(diào)醫(yī)療相關(guān)利益方形成合力，推動(dòng)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)健康有序發(fā)展，具有重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。
　　 方法:
　　

2、 采用文獻(xiàn)計(jì)量法和內(nèi)容分析法對(duì)收集到的有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判的文獻(xiàn)進(jìn)行定量和半定量分析，系統(tǒng)收集社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的核心要素。采用博弈論分析不完全信息狀態(tài)下的醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托代理行為，完成醫(yī)保談判理論模型構(gòu)建。采用問(wèn)卷調(diào)查、知情人深度訪談了解醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判議價(jià)現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題及影響因素。數(shù)據(jù)分析方法：描述性分析，計(jì)量資料的均值、標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算；高級(jí)SWOT分析對(duì)醫(yī)保談判機(jī)制構(gòu)建與發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境做了準(zhǔn)確的分析并明確了發(fā)展戰(zhàn)略

3、；采用時(shí)間序列分析實(shí)證研究追蹤了醫(yī)院支付方式改革以后的醫(yī)療行為；數(shù)據(jù)分析主要采用Eviews5、Super Decisions、SPSS 12.0等軟件處理。
　　 結(jié)果:
　　 1．文獻(xiàn)計(jì)量分析：檢索到近5年42 篇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)計(jì)量分析及內(nèi)容分析，綜合文獻(xiàn)信息對(duì)6個(gè)醫(yī)保談判機(jī)制核心要素做了初步界定，包括：談判模式、談判主體、談判內(nèi)容、談判程序、談判規(guī)則、相關(guān)支撐機(jī)制。
　　 2．相關(guān)理論基礎(chǔ)分析：篩選出談判理

4、論、公共管理理論、帕累托最優(yōu)以及契約論等與醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制相關(guān)的理論，并探討各理論對(duì)醫(yī)保談判機(jī)制的貢獻(xiàn)及應(yīng)用。首先，談判理論：通過(guò)談判以期進(jìn)行合作的過(guò)程是一種合作博弈，談判過(guò)程分為三個(gè)階段：確定風(fēng)險(xiǎn)值，預(yù)測(cè)合作剩余，分配合作剩余。其次，公共管理學(xué)價(jià)值：談判利用公平的程序讓多方利益充分表達(dá)，確保決策正當(dāng)性與合法性。第三，帕累托最優(yōu)：通過(guò)責(zé)權(quán)利的重新規(guī)范完全可以實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)，達(dá)到帕累托最優(yōu)。第四，醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議也可以稱之為醫(yī)療保險(xiǎn)契約，協(xié)議

5、管理是醫(yī)保談判的初級(jí)階段形式，可以明確主體、客體和內(nèi)容等法律關(guān)系。
　　 3.實(shí)踐現(xiàn)狀分析：羅列了我國(guó)談判雙方的基本情況，并與國(guó)際對(duì)比，表明我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判力量較為薄弱，控費(fèi)手段較為落后。地位不平等，導(dǎo)致在協(xié)議管理（醫(yī)保談判初級(jí)形式）的協(xié)議簽訂、履行中出現(xiàn)不和諧因素，增加了交易成本，降低了醫(yī)?；鹗褂眯?。并結(jié)合國(guó)際研究，主要探討了市場(chǎng)集中度對(duì)醫(yī)保談判的影響，并以湖北省作為對(duì)象做了實(shí)證研究，湖北省醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)集中度4 CR

6、 達(dá)67.82％，表明市場(chǎng)集中度很高，建議對(duì)醫(yī)院采取管辦分開、對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)立第三方監(jiān)管機(jī)制可以提高醫(yī)保談判的效率。本部分最后還結(jié)合現(xiàn)狀做了醫(yī)保談判的SWOT分析，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)保談判機(jī)制的構(gòu)建與發(fā)展處于WO 狀態(tài)，即內(nèi)部環(huán)境亟待改善、外部環(huán)境較好，需采取利用機(jī)會(huì)、克服劣勢(shì)的策略。
　　 4.博弈模型構(gòu)建：通過(guò)博弈論的一般分析并結(jié)合醫(yī)保的特點(diǎn)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)談判的理論模型。首先，支付方式是醫(yī)保與醫(yī)院談判的核心，在某種支付方式或組合支付方式

7、下，如何達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)院利益均衡并控制好醫(yī)療費(fèi)用就是醫(yī)保談判要解決的首要問(wèn)題。建議改目前動(dòng)態(tài)博弈為靜態(tài)博弈，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院收益同時(shí)最大化。其次，根據(jù)國(guó)際上的談判模式分類，醫(yī)保談判模型可分為2 類：個(gè)體談判模式模型和集體談判模式模型。個(gè)體談判模式模型：醫(yī)院如果認(rèn)清長(zhǎng)期惡性競(jìng)爭(zhēng)都選擇不控費(fèi)的結(jié)果，勢(shì)必都爭(zhēng)取不到更多的醫(yī)療收入；因此對(duì)于醫(yī)院合作是最佳的選擇，這種合作博弈的結(jié)果是正和博弈。集體談判模式模型：實(shí)為雙邊壟斷模型和道德風(fēng)險(xiǎn)模型。雙邊

8、壟斷模型證明形成醫(yī)-保聯(lián)盟合作博弈是一種理性選擇。道德風(fēng)險(xiǎn)模型說(shuō)明，醫(yī)保分會(huì)道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)造成醫(yī)院的損失，可通過(guò)醫(yī)院的集體威脅行為來(lái)防范協(xié)會(huì)的道德風(fēng)險(xiǎn)，降低各醫(yī)院的權(quán)益損失。最后結(jié)合新醫(yī)改公立醫(yī)院改革導(dǎo)向，以非營(yíng)利性醫(yī)院的醫(yī)保談判為主體展開探索，進(jìn)行非營(yíng)利性醫(yī)院醫(yī)保交易設(shè)計(jì)，通過(guò)模型分析，在總額預(yù)算條件下，政策制定者要加強(qiáng)限制非營(yíng)利性醫(yī)院僅提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)而不注重醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的情況。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量激勵(lì)不足的問(wèn)題，建議可采用“按服務(wù)單元”

9、醫(yī)保支付方式進(jìn)行激勵(lì)，加上總額預(yù)算，形成組合醫(yī)保支付方式會(huì)使醫(yī)保交易更加合理。
　　 5.案例研究：結(jié)合根據(jù)前述理論及樣本地區(qū)調(diào)查，選出相關(guān)典型案例深入剖析，詮釋醫(yī)保談判機(jī)制構(gòu)建及開展情況。案例一，鎮(zhèn)江是國(guó)務(wù)院確定的首批醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)城市，在基金預(yù)決算指標(biāo)和結(jié)算過(guò)程、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制、團(tuán)購(gòu)醫(yī)藥服務(wù)中應(yīng)用談判機(jī)制總結(jié)出好的經(jīng)驗(yàn)。案例二，將已經(jīng)出臺(tái)醫(yī)保談判機(jī)制文本的鎮(zhèn)江市和成都市做了細(xì)節(jié)比較，為向全國(guó)推廣提供依據(jù)。案例三，醫(yī)保

10、談判是動(dòng)態(tài)的，研究新醫(yī)保協(xié)議的變化對(duì)醫(yī)院行為的影響對(duì)下一輪談判具有政策意義，本部分研究采用時(shí)間序列法（Time Series），以一個(gè)縣醫(yī)院醫(yī)保支付方式變化帶來(lái)醫(yī)院行為變化為例來(lái)說(shuō)明，研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)保支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)改為按床日付費(fèi)后，醫(yī)療費(fèi)用沒有明顯增加；從醫(yī)保病人各明細(xì)項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的時(shí)間序列的變化來(lái)看，西藥費(fèi)下降，表明出按床日付費(fèi)的控費(fèi)效果從降低西藥費(fèi)顯現(xiàn)；未發(fā)現(xiàn)支付方式改革對(duì)病人的住院時(shí)間的影響；醫(yī)保談判要及時(shí)關(guān)注支付方式等重

11、要情況帶來(lái)的影響以便快速動(dòng)態(tài)反應(yīng)。案例四，某大型醫(yī)院（明星醫(yī)院）
　　 不啟動(dòng)醫(yī)保談判的原因從現(xiàn)實(shí)狀況及逆向選擇理論分析，可以合理解釋為，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)其是否參加醫(yī)保無(wú)強(qiáng)制性，大型醫(yī)院就會(huì)放棄參保，并對(duì)不同的對(duì)象、不同的服務(wù)項(xiàng)目采取價(jià)格歧視最終達(dá)到利潤(rùn)最大化。
　　 6.實(shí)務(wù)規(guī)則：目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨的困境迫切需要將醫(yī)保談判從理論研究推向具體實(shí)踐，需要一套具有可操作性的醫(yī)保談判實(shí)務(wù)規(guī)則。本部分理論研究和實(shí)證分析相結(jié)合

12、，系統(tǒng)提出操作性強(qiáng)的我國(guó)醫(yī)保談判實(shí)務(wù)規(guī)則。確立了具體目標(biāo)：優(yōu)化配置醫(yī)療服務(wù)資源、有效控制醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用；基本原則：參保人利益最大化原則、公平優(yōu)先兼顧效率、醫(yī)患保多方互利共贏。展示了醫(yī)保談判的初步框架，從準(zhǔn)備階段、正式談判階段、協(xié)議履行階段、監(jiān)管制度等方面提出了新要求。綜合以上論述，形成了《構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制準(zhǔn)則》概要。最后針對(duì)準(zhǔn)則進(jìn)行了醫(yī)保談判機(jī)制定性論證和定量論證，經(jīng)過(guò)知情人訪談，明晰了準(zhǔn)則中涉及的談判行為關(guān)系、影響談判的因素、

13、談判的問(wèn)題、糾紛以及改善方式、談判過(guò)程中的策略等；經(jīng)過(guò)準(zhǔn)則的認(rèn)可程度專家論證，總體認(rèn)可程度較高，均達(dá)到80％以上，究其不認(rèn)可的原因也做了分析并提出相應(yīng)對(duì)策。
　　 7．醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建對(duì)策：借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)保改革的階段及我國(guó)國(guó)情特點(diǎn)，從系統(tǒng)、組織、個(gè)體三個(gè)層面提出相應(yīng)對(duì)策和建議。系統(tǒng)層面，做好頂層設(shè)計(jì)，“準(zhǔn)確定位，鎖定目標(biāo)”、經(jīng)由“科學(xué)設(shè)計(jì)”、“戰(zhàn)略控制”，確保目標(biāo)“執(zhí)行到位”；組織層面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要更新觀念、引入競(jìng)爭(zhēng)

14、，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要重新定位，并且力量要整合，談判意識(shí)和動(dòng)力要提高；個(gè)體層面，控制醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)參保者在醫(yī)保談判中的參與度，進(jìn)行參保者教育是主要措施。
　　 結(jié)論:
　　 1．我國(guó)談判雙方的基本情況對(duì)比，表明我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判力量較為薄弱，控費(fèi)手段較為落后，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)集中度很高，公立醫(yī)院壟斷性較強(qiáng)。2．經(jīng)過(guò)醫(yī)保談判的SWOT分析，得出我國(guó)醫(yī)保談判機(jī)制的構(gòu)建與發(fā)展處于WO 環(huán)境，即內(nèi)部環(huán)境亟待改善、外部環(huán)境較好，需采取

15、WO 對(duì)策，利用機(jī)會(huì)、克服劣勢(shì)。
　　 3．如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的動(dòng)態(tài)博弈改為靜態(tài)博弈，在一定條件下可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益同時(shí)最大化。
　　 4．對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院而言，建議可采用“按服務(wù)單元”加上總額預(yù)算形成組合醫(yī)保支付方式會(huì)使醫(yī)保交易更加合理。
　　 5．不論是個(gè)體談判還是集體談判，需要將非合作博弈轉(zhuǎn)化為合作博弈，形成聯(lián)盟，最終可以實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。
　　 6．系統(tǒng)提出操作性強(qiáng)的我國(guó)醫(yī)保談判實(shí)務(wù)規(guī)

16、則，形成《構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制準(zhǔn)則》概要，并經(jīng)過(guò)定性定量論證，概要獲得廣泛認(rèn)同，可以嘗試實(shí)施。
　　 創(chuàng)新與價(jià)值:理論創(chuàng)新，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的理論研究和實(shí)踐工作剛起步，迫切需要研究。本研究在明確醫(yī)保談判機(jī)制的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵基礎(chǔ)上，形成醫(yī)保談判機(jī)制的基本理論框架，并制定出符合我國(guó)國(guó)情的實(shí)務(wù)規(guī)則。
　　 方法創(chuàng)新：采用市場(chǎng)集中度的方法分析醫(yī)保談判雙方的定位，采用高級(jí)SWOT分析對(duì)明確了醫(yī)保談判現(xiàn)狀及發(fā)展戰(zhàn)略，采用時(shí)間序列分析法

17、實(shí)證研究追蹤了醫(yī)院支付方式改革以后的醫(yī)療行為，醫(yī)保談判雙方博弈結(jié)合醫(yī)院行為綜合建模，這些研究方法克服了傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)研究專注某一方面方法研究的局限性，模擬過(guò)程更貼近實(shí)際過(guò)程，研究結(jié)果更穩(wěn)定，因此結(jié)論更為可信。
　　 政策價(jià)值：立足于中國(guó)現(xiàn)實(shí)，參照國(guó)際醫(yī)保談判機(jī)制發(fā)展的一般規(guī)律，建立一套科學(xué)的醫(yī)保談判機(jī)制框架，并制定相應(yīng)實(shí)務(wù)規(guī)則，對(duì)全國(guó)醫(yī)保談判機(jī)制順利實(shí)施具有重要的實(shí)用價(jià)值；獲得的豐富定量數(shù)據(jù)，從多方面對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)談判的現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)