腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)臨床研究.pdf

1、胰十二指腸切除術(shù)(Pancreaticoduodenectomy, PD)是壺腹周?chē)耙阮^部疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。自1935年Whipple成功開(kāi)展胰十二指腸切除術(shù)，歷經(jīng)80多年的發(fā)展，PD的院內(nèi)死亡率從20世紀(jì)70年代的20％～25％降低到如今的1～5％，但其術(shù)后并發(fā)癥仍有40％～60％，Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥達(dá)20％～30％，其中手術(shù)本身引起的切口相關(guān)并發(fā)癥為8.3％～13％。如何降低PD的并發(fā)癥率、提高患者術(shù)后恢復(fù)成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。

2、>　　1987年法國(guó)Mouret醫(yī)生成功開(kāi)展電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)憑借切口小而視野清，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，深受醫(yī)生和患者歡迎。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和腔鏡器械的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在帶蒂器官如膽囊、脾臟，空腔臟器如胃、空腸，實(shí)質(zhì)臟器如肝臟、胰腺等器官的手術(shù)上都獲得成功，其在外科的各個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。Gawande回顧新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志創(chuàng)刊200年外科學(xué)發(fā)展史時(shí)，將以腹腔鏡技術(shù)帶動(dòng)的外科手術(shù)微創(chuàng)化評(píng)價(jià)為與麻

3、醉具有同樣意義的進(jìn)步。外科微創(chuàng)化已成為二十一世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的兩大方向之一。
　　1994年，Gagner等就首次報(bào)道了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LaparoscopicPancreaticoduodenenctomy, LPD)，早于1996年報(bào)道的腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)和腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)，以及2003年首次報(bào)道的腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)。但20多年過(guò)去了，雖然LPD被報(bào)道有出血少、疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但其仍只在少

4、部分中心開(kāi)展，而且手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，不能進(jìn)行常規(guī)開(kāi)展。
　　如何快速渡過(guò)LPD學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，縮短LPD手術(shù)時(shí)間，使其能夠廣泛開(kāi)展，讓更多壺腹周?chē)耙阮^部腫瘤患者獲得微創(chuàng)技術(shù)帶來(lái)的益處，成為術(shù)者們繼續(xù)解決的問(wèn)題。一些術(shù)者根據(jù)腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)，嘗試改變LPD的手術(shù)步驟，使其適應(yīng)腹腔鏡視野特點(diǎn)，而不是完全按照開(kāi)腹手術(shù)方法。但目前仍沒(méi)有人提出針對(duì)不同解剖條件下的手術(shù)策略。
　　本團(tuán)隊(duì)于2012年9月實(shí)施了首例LPD，并且在腹腔鏡胃

5、癌手術(shù)、腹腔鏡胰腺中段/體尾切除術(shù)、腹腔鏡膽管手術(shù)等腹腔鏡上腹部手術(shù)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了基于“五孔法”的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的優(yōu)化手術(shù)路徑。然而，隨著病例數(shù)的增加，，我們發(fā)現(xiàn)上述方法無(wú)法預(yù)防異位右肝動(dòng)脈的損傷。鑒于此，本團(tuán)隊(duì)在此前基礎(chǔ)上，結(jié)合異位右肝動(dòng)脈損傷預(yù)防，總結(jié)了“No Back”策略。此外，隨著技術(shù)積累，手術(shù)適應(yīng)證的逐步擴(kuò)大，本團(tuán)隊(duì)還總結(jié)了針對(duì)腫瘤與門(mén)靜脈/腸系膜上靜脈粘連或侵犯、胰頸后隧道無(wú)法貫通的交界可切除腫瘤等的LPD手術(shù)

6、策略，即“Easy First”策略。
　　本研究將詳細(xì)介紹“No Back”LPD手術(shù)路徑以及“Easy First”LPD手術(shù)路徑，總結(jié)本團(tuán)隊(duì)LPD規(guī)范化操作流程，并對(duì)上述策略下開(kāi)展LPD進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估其安全性、可行性、以及腫瘤治療效果。
　　第一部分腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)路徑和方法
　　研究目的:
　　詳細(xì)描述腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中采用的“No Back”LPD手術(shù)路徑和“EasyFirst”LP

7、D手術(shù)路徑，總結(jié)LPD規(guī)范化操作流程。
　　研究方法:
　　分析總結(jié)此前的基于“五孔法”腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)優(yōu)化手術(shù)路徑的缺陷，通過(guò)團(tuán)隊(duì)討論、文獻(xiàn)回顧以及會(huì)議交流，設(shè)定新的手術(shù)策略，并進(jìn)行臨床實(shí)踐。
　　研究結(jié)果:
　　在“五孔法”操作平臺(tái)上，針對(duì)解剖情況良好、胰后隧道能夠貫通的患者，采用“No Back”LPD手術(shù)路徑，即在解剖性探查后，首先解剖肝門(mén)部，游離肝總動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和膽管，確定是否存在異位右肝

8、動(dòng)脈，再根據(jù)基于腹腔鏡視野特點(diǎn)的從左側(cè)到右側(cè)、從腹側(cè)到背側(cè)、從足端到頭端的切除順序，逐步離斷空腸、胃、胰頸、鉤突、膽管;此手術(shù)路徑可在減少重復(fù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，減少了異位右肝動(dòng)脈的損傷幾率。針對(duì)腫瘤與血管粘連或侵犯、胰后隧道無(wú)法貫通的患者，采用“Easy First”LPD手術(shù)路徑，即首先通過(guò)近端空腸側(cè)游離腸系膜上動(dòng)脈，確定腸系膜上動(dòng)脈無(wú)侵犯，在將近端空腸、胃、膽管等離斷后，在游離解剖胰頸和鉤突，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)小切口手;此手術(shù)

9、路徑可在保證安全的情況下，最大可能使手術(shù)在腹腔鏡下完成，并可有效控制術(shù)中出血。此外，在患者經(jīng)濟(jì)允許范圍內(nèi)，對(duì)于胰管小于1 mm的患者，除胃腸吻合外，采用機(jī)器人輔助的胰腸吻合和膽腸吻合，確保胰腸吻合口質(zhì)量，減少胰漏發(fā)生。
　　結(jié)論:
　　在“五孔法”操作平臺(tái)上，“No Back”LPD手術(shù)路徑不僅滿(mǎn)足使手術(shù)操作無(wú)反復(fù)，且可以有效降低異位右肝動(dòng)脈的損傷，減少并發(fā)癥;“Easy First”LPD手術(shù)路徑則在保證手術(shù)安全的情況下，

10、擴(kuò)大了手術(shù)指征，適用于尚未完全掌握腹腔鏡下大血管切除重建的術(shù)者。
　　第二部分腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭和壺腹周?chē)∽兊呐R床療效
　　研究目的:
　　評(píng)估“No Back”LPD手術(shù)路徑和“Easy First”LPD手術(shù)路徑的安全性、可行性及腫瘤治療效果。
　　研究方法:
　　選取2012年9月至2016年12月期間，診斷為胰頭或壺腹周?chē)∽償M行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。分析其術(shù)前人口學(xué)資料，術(shù)中手術(shù)時(shí)

11、間、出血量，術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥，病理資料及生存率等臨床資料。
　　研究結(jié)果:
　　2012年9月至2016年12月，本團(tuán)隊(duì)共開(kāi)展245例LPD，其中協(xié)助外院59例。男性154例，女性91例，平均年齡（60.4±12.7）歲，有腹部手術(shù)史者55例。其中行標(biāo)準(zhǔn)LPD者233例，LPD聯(lián)合胰體尾切除術(shù)4例，機(jī)器人輔助重建8例;采用“No Back”路徑213例，“Easy First”路徑32例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5％。平均手術(shù)時(shí)間（36

12、4.9±57.4）min，術(shù)中中位失血量200ml，術(shù)后總體并發(fā)癥率34.7％，B級(jí)和C級(jí)胰瘺發(fā)生率6.9％，術(shù)后出血9.4％。術(shù)后二次手術(shù)率4.9％。術(shù)后30 d內(nèi)死亡2例(0.82％)。術(shù)后中位住院時(shí)間15d。腫瘤最大徑平均（3.9±2.4）cm，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量（21.4±12.2）個(gè)，R0切除率99.2％。其中惡性腫瘤173例，包括胰腺癌94例，膽管下段癌22例，壺腹癌55例，胃癌1例，胃和十二指腸降部雙重癌1例。術(shù)后共43例

13、患者行術(shù)后化療，術(shù)后開(kāi)始化療中位時(shí)間31天。胰腺癌患者中位隨訪(fǎng)時(shí)間16個(gè)月，其1年、2年、3年總體生存率分別為70.3％、27.1％、27.1％，無(wú)瘤生存率分別為68.3％、23.5％、23.5％。膽管癌患者中位隨訪(fǎng)時(shí)間20個(gè)月，其1年、2年、3年總體生存率分別為69.3％、49.5％、37.1％，無(wú)瘤生存率分別為68.3％、49.5％、37.1％。壺腹癌患者中位隨訪(fǎng)時(shí)間22個(gè)月，其1年、2年、3年總體生存率分別為91.5％、79.6％

14、、79.6％，無(wú)瘤生存率分別為90.0％、73.7％、61.2％?！癗oBack”路徑組平均年齡較“Easy First”路徑組小(p=0.0098)，術(shù)中中轉(zhuǎn)率低(p＜0.0001)，手術(shù)時(shí)間短(p=0.0490)，術(shù)中輸血者多(p=0.0345)，但術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等無(wú)明顯區(qū)別。
　　研究結(jié)論:
　　“No Back”路徑和“Easy First”路徑的LPD安全可行、腫瘤治療效果可靠。順利、安全開(kāi)展LPD的關(guān)鍵在于