深圳市社會醫(yī)療保險風險防范研究.pdf

1、1951年，我國頒布《勞動保險條例》，以此為基礎，逐步形成了低工資、高補貼的社會保險制度，國家為企業(yè)和職工買單。1990年以后，國有企業(yè)不斷獨立，企業(yè)保險也不斷向社會統籌轉化，逐漸演變?yōu)楝F有的保險體制。目前我國的社會醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農合三大類組成，基本覆蓋了我國95％以上的人口。深圳市作為我國社會醫(yī)療保險改革的先鋒，基本醫(yī)療保險基本實現了全民覆蓋，由城鎮(zhèn)職工、外來務工人員、少兒保險三類構成。目前，由于缺乏

2、經驗和數據的積累，深圳市對醫(yī)療保險的風險因素分析很少，對風險缺乏準確的判斷，對各類風險程度的認識不到位，導致缺乏特定時期特定的醫(yī)療保險風險控制方法，不能保證醫(yī)療保險基金的合理使用，為人民提供更好的醫(yī)療保障。
　　基于在深圳市社會醫(yī)療保險系統工作的多年經驗，本文在明確社會醫(yī)療保險的定義、系統、范圍，借鑒風險防范相關理論的基礎上，首先對深圳市社會醫(yī)療保險風險管理現狀進行分析，提出深圳市社會醫(yī)療保險存在三個方面的問題：風險認知不全面、缺

3、乏有效的風險評估體系、風險防范能力不足。其次，根據深圳市社會醫(yī)療保險存在的三個問題，對深圳市社會醫(yī)療保險的風險進行識別，確定有醫(yī)療制度風險、經濟風險、社會風險、收支風險、自然風險、管理風險、道德風險、監(jiān)督缺失風險8大類14個風險點。再次，根據深圳市社會醫(yī)療保險的風險點構建深圳市社會醫(yī)療保險風險評估指標體系，并利用 AHP法對各類風險的權重進行確定，其中，醫(yī)療制度風險、道德風險、管理風險、監(jiān)督缺失風險是較為重要的風險點。同時，利用模糊綜合