ERCP困難膽管插管的處理策略分析.pdf

1、內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前發(fā)展較為成熟并且應用相當廣泛的一種內窺鏡（十二指腸鏡）與介入放射學技術相結合的技術。隨著幾十年不斷的技術開發(fā)及創(chuàng)新，內鏡下乳頭肌切開術(endoscopic sphincterotomy, EST)、內鏡下鼻膽管引流術(endoscopicnasobiliary drainage，ENBD)、內鏡下支架引流

2、術（endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD）等技術相繼出現(xiàn)，廣泛應用于治療膽總管結石及其復發(fā)、梗阻性黃疸等膽胰疾病。同時膽道內超聲(intraductal ultrasonography, IDUS)技術的出現(xiàn)有助于膽管良惡性狹窄的鑒別診斷，尤其是膽道直視下活檢（如Spyglass等）對于明確膽管良惡性狹窄具有確診意義，又將ERCP的診斷價值提高到嶄新的階段。ERCP檢查以及相關治療技術的

3、施展無不需要準確、快速的選插進入膽管或胰管。選擇性插管技術是ERCP成功的關鍵，并且精準的經十二指腸主乳頭選擇性插管技術，往往能避免或減少ERCP術后并發(fā)癥的發(fā)生（如胰腺炎、消化道出血、穿孔等）。然而在一些先天性解剖結構異常、憩室旁乳頭、憩室內乳頭、膽總管下段結石嵌頓、壺腹部腫瘤、胰頭占位擠壓或侵及十二指腸降段等特殊情況下，由于乳頭大小、位置、開口方向異常及十二指腸腔操作空間受限，存在困難膽管插管的情況，標準的選擇性插管技術已經不能滿足

4、治療的需要。約有5％-15％左右的病例常規(guī)膽管插管技術不能成功，并且長時間的重復操作會導致ERCP相關并發(fā)癥的發(fā)生概率增加，甚至診斷、治療失敗。
　　目的:在收集ERCP操作過程中困難膽管插管（difficult biliary cannulation，DBC）病例的基礎上，分析、總結困難膽管插管的發(fā)生概率、常用操作技術與技巧，比較不同操作技巧的安全性、有效性，指導臨床治療的開展。
　　方法:回顧性分析2010年1月-201

5、6年1月，在山東大學附屬省立醫(yī)院消化內科行ERCP治療的病例資料，篩選出困難膽管插管的病例。將困難膽管插管定義為:應用常規(guī)方法（導絲引導下三腔切開刀插管）經十二指腸乳頭選插膽管時，因乳頭位置偏斜，乳頭膨大或水腫，乳頭偏小，乳頭開口不明確，憩室旁乳頭/憩室內乳頭，腫瘤侵犯乳頭或者膽胰手術等因素，操作者插管10分鐘內無法進入膽管或反復進入胰管，并且觸碰乳頭5次以上的插管?？偨Y困難膽管插管時的常用操作技術，主要為(1)預切開法;(2)雙導絲法

6、;(3)長鏡身法（需結合造影導管輔助插管）。比較不同操作技術的插管成功率，術后的并發(fā)癥等;并將預切開法分針狀刀乳頭肌預切開法、經胰管乳頭括約肌預切開法兩個亞組進行分析。另外將困難膽管插管病例按乳頭大小、形態(tài)、開口角度等分為:乳頭偏斜組（乳頭開口偏斜）、乳頭膨大組、乳頭偏小組、正常乳頭組，比較各組中三種困難膽管插管技術的成功率的差異。統(tǒng)計分析每組困難膽管插管技術病例的成功率與ERCP術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　結果:6年內收治的1

7、859例行ERCP治療病例中，篩選出符合入組條件的困難膽管插管病例106例，成功98例，失敗8例，困難膽管插管總成功率為92.45％。
　　一、三種插管技術中，預切開法(per-cut)成功率86.11％，雙導絲法(doubleguidewire technique，DGT)成功率55.17％，長鏡身法（造影導管輔助插管）成功率57.14％，三組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。為減小Ⅰ類誤差的概率，調整檢驗水準后進行組間比較

8、顯示:(1)預切開組成功率大于雙導絲組成功率，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.0167(0.05/3);(2)預切開組成功率大于長鏡身法組成功率，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.0167;(3)雙導絲法組與長鏡身法組比較，成功率差異無統(tǒng)計學意義P＞0.0167。亞組分析中預切開組分為:(1)針狀刀乳頭肌預切開術(needle knife precut spincterotomy，NKPS)組成功率84.62％;(2)經胰管乳頭括約肌預切開術(trans

9、pancreatic sphincterotomy, TPS)組成功率80.49％，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　二、乳頭偏斜組（乳頭開口偏斜）、乳頭偏小組、乳頭膨大組、正常乳頭組四個分組中，將預切開技術、雙導絲技術、長鏡身技術列為三個亞組進行分析。乳頭偏斜組中，三個亞組成功率之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);為減小Ⅰ類誤差的概率，調整檢驗水準后進行組間比較顯示:預切開亞組（成功率91.67％）比雙導絲亞組（成

10、功率50.00％）成功率高，有統(tǒng)計學意義(P＜0.167(0.05/3));預切開亞組（成功率91.67％）比長鏡身法亞組(成功率53.33％)成功率高，有統(tǒng)計學意義(P＜0.167);雙導絲亞組(成功率50.00％)與長鏡身法亞組(成功率53.33％)相當，(P＞0.05，N＜40 Fisher精確概率法)。預切開亞組分析中:針狀刀預切開法（成功率100％）與經胰管括約肌預切開法（成功率85.17％）之間差距無統(tǒng)計學意義（P＞0.05

11、，N＜40 Fieher精確概率法）。
　　其他乳頭情況下，三個亞組成功率之間無顯著性差異，其中乳頭膨大組組間差異P＞0.05;乳頭偏小組組間差異P＞0.05;正常乳頭組組間差異P＞0.05，均無統(tǒng)計學意義;
　　三、ERCP術后并發(fā)癥包括:(1)一過性高淀粉酶血癥共33例，總發(fā)病率為34.25％，三種操作技術之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);(2) ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, P

12、EP)共8例，總發(fā)病率為7.50％，均為輕癥胰腺炎。三種操作技術之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);(3)感染共18例，總發(fā)病率16.67％，三種操作技術之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);(4)無并發(fā)癥組共49例，占41.67％，三種操作技術之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。另外所有困難插管的病例中，無消化道出血、消化道穿孔等其它嚴重并發(fā)癥的病例。
　　結論:預切開技術（包括針狀刀預切開術和經胰管乳頭括約肌預切開術）、雙

13、導絲技術、長鏡身技術（造影導管輔助插管）都是安全有效的困難膽管插管技術，能顯著提高困難膽管插管的成功率，尤其是在乳頭有預切開空間的情況下，預切開技術優(yōu)于另外兩種技術（雙導絲法、長鏡身法）;另外根據乳頭大小、形態(tài)、位置分組進行三種插管方式的比較時也提示:預切開技術在乳頭偏斜（開口偏斜）組中，比另外兩種技術具有更高的成功率。針狀刀預切開術和經胰管乳頭括約肌預切開術這兩類預切開技術，成功率相當，術后并發(fā)癥之間也無統(tǒng)計學差異。三種不同困難膽管插