PC及BCP區(qū)變異對拉米夫定治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎影響的探討研究.pdf

1、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)是目前世界上流行最為廣泛的病毒之一。
　　 全球大概有3.5億人為慢性HBV 感染者。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，每年約有100萬～
　　 200萬人死于HBV 感染。我國作為乙型肝炎的高流行區(qū)，占全球HBV表面抗原（HBsAg）總攜帶率的50％。60％的人受過HBV的感染，8％～10％的人（可能超過1.2億）為HBV 慢性攜帶者，其中有近20％～25％的病人發(fā)展為慢

2、性肝病。因此，HBV 感染已成為全球亟待解決的公共衛(wèi)生問題之一。
　　 HBV是一種DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科，由外膜和核心兩部分組成，其基因組是一個約3.2kb的部分雙鏈環(huán)形DNA，其負(fù)鏈核苷酸序列有4個開放性讀框架（openreading frame，ORF）：S、P、C、X基因區(qū)。前C基因（precore，PC）位于HBV基因組nt1814-1900之間，編碼e抗原（HBeAg）。C基因啟動子（core promote

3、r，CP）位于nt1643-1849之間，指導(dǎo)3.4kb前基因組mRNA和3.5kb前C mRNA的轉(zhuǎn)錄，由基本啟動子（nt1742-1849）和上游調(diào)控序列（nt1643-1742）兩部分構(gòu)成。
　　 HBV復(fù)制需由前基因組RNA中間體反轉(zhuǎn)錄為負(fù)鏈DNA，在此過程中需要病毒本身的DNA聚合酶，而此酶缺乏校正活性，可導(dǎo)致復(fù)制過程中反轉(zhuǎn)錄失真，從而使HBV出現(xiàn)很高的變異率。目前關(guān)于PC及BCP區(qū)變異報(bào)道和研究最多的主要有2組：PC

4、區(qū)G1896A的終止密碼子變異、BCP區(qū)A1762T和G1764A的雙位點(diǎn)變異。PC區(qū)G1896A變異使TGG（色氨酸）變?yōu)門AG（終止密碼），導(dǎo)致HBeAg不能合成，在血清學(xué)上表現(xiàn)HBeAg陰性。BCP區(qū)A1762T和G1764A的雙位點(diǎn)變異可導(dǎo)致HBeAg合成減少，但不能使其完全消失。另外，上述變異與病毒的復(fù)制以及HBV相關(guān)性肝炎的發(fā)展密切相關(guān)。
　　 HBeAg陰性慢性乙型肝炎（CHB）是當(dāng)今臨床上常見的一種CHB臨床亞群

5、。近期來自世界不同地區(qū)人群的研究結(jié)果顯示，在慢性HBV感染者中，HBeAg陰性CHB的流行率為70％～100％，并且呈逐年上升的趨勢。目前我國HBeAg陰性CHB占40％左右，但未來呈逐漸增加的趨勢，其理由是：①隨著預(yù)防接種的廣泛應(yīng)用，使HBeAg陽性CHB日益減少；②現(xiàn)有的HBeAg陽性CHB病例逐漸在天然及藥物的作用下轉(zhuǎn)化為HBeAg陰性病例；③已知HBeAg陰性CHB比HBeAg陽性CHB更難治愈，長期使用核苷類類似物可致耐藥機(jī)率

6、增多，故陰性病例將日益增多。HBeAg陰性CHB的產(chǎn)生主要與HBV基因前C區(qū)或核心啟動子突變有關(guān)，其檢出率為50％～70％。與HBeAg陽性CHB相比，HBeAg陰性CHB病情自發(fā)或持續(xù)緩解極少發(fā)生、中度/重度HBV相關(guān)肝病(慢性肝炎、肝硬化及HCC)比例較大、預(yù)后較差。HBeAg陰性CHB抗病毒治療的持久應(yīng)答率低，治療時間更長，治療終點(diǎn)亦難確定。
　　 拉米夫定（lamivudine，LAM）作為一種最早、應(yīng)用最廣泛的核苷類似

7、物類抗病毒藥物，已大量應(yīng)用于HBeAg 陰性CHB的抗病毒治療當(dāng)中。一般認(rèn)為，在其治療過程中，治療前血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和HBV DNA水平、年齡、性別及HBV基因型與其療效有關(guān)。而關(guān)于PC及BCP 區(qū)變異研究極少涉及。
　　 因此，本研究連續(xù)收集2006年1月至2009年12月間在西南醫(yī)院感染科門診及住院接受LAM治療HBeAg陰性CHB患者的臨床資料和血清標(biāo)本，系統(tǒng)的分析了在LAM治療HBeAg陰性CHB過程中影響

8、其療效的各種因素；并且，采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增后直接測序的方法檢測了部分患者血清中PC及BCP區(qū)變異情況，并分析該變異對治療效果的影響。
　　 主要研究成果:
　　 1．203例接受LAM治療的HBeAg陰性CHB患者中，180例患者獲得病毒學(xué)應(yīng)答（VR），應(yīng)答率為88.7％，應(yīng)答患者較之無應(yīng)答患者基線HBV DNA水平較低。在長期治療過程中，81例（45％）患者發(fā)生病毒學(xué)突破（VB），發(fā)生病毒學(xué)突破患者較之獲得

9、持續(xù)應(yīng)答的患者基線HBV DNA水平較高；COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析認(rèn)為，治療前HBV DNA水平以及治療6個月時HBV DNA狀態(tài)是發(fā)生病毒學(xué)突破的危險(xiǎn)因素。
　　 2．采用PCR擴(kuò)增后直接測序的方法對治療前血清中HBV的PC及BCP區(qū)變異情況進(jìn)行檢測。共有101例患者治療前血清留取并被檢測，其中PC區(qū)G1896A位點(diǎn)變異41例（40.6％），BCP區(qū)A1762T/G1764A雙位點(diǎn)變異44例（43.6％），兩者并存12例（1

10、1.9％）；
　　 COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析認(rèn)為，治療前PC區(qū)1896位點(diǎn)變異、BCP區(qū)1762/1764雙位點(diǎn)變異與應(yīng)答密切相關(guān)；PC區(qū)G1896A位點(diǎn)變異組與野生組相比，初始應(yīng)答率分別為83％和85％（P＞0.05），第1年病毒學(xué)突破率分別為17％和10％（P＜0.05），第2年病毒學(xué)突破率分別為35％和26％（P＜0.05）；BCP區(qū)A1762T/G1764A雙位點(diǎn)變異組與野生組相比，初始應(yīng)答率分別為80％和83％（P＞

11、0.05），第1年病毒學(xué)突破率分別為13％和12％（P＞
　　 0.05），第2年病毒學(xué)突破率分別為32％和28％（P＞0.05）。結(jié)論1．LAM治療HBeAg陰性CHB過程中，治療前較低的HBV DNA水平能夠獲得較好的應(yīng)答，治療6個月時HBV DNA陽性狀態(tài)是病毒學(xué)突破的高危因素。
　　 2．PC及BCP區(qū)變異不會使HBV對LAM的敏感性產(chǎn)生變化，但隨著治療時間延長，PC區(qū)1896位點(diǎn)變異組比野生組更容易發(fā)生耐藥；而