顯微根管外科臨床療效分析及牙根縱裂的外科保存治療.pdf

1、隨著根管治療技術和材料的進步與發(fā)展，許多研究結果顯示根管治療5年以上的成功率達90％[1-4]，但仍存在多種導致治療失敗的原因。根管再治療適用于根管內感染導致的根管治療失敗，對于根管外的持續(xù)性感染、真性囊腫或異物反應，需采用根管外科手術的方法解決。傳統(tǒng)根管外科手術因手術設備、器械、技術和材料等方面的限制，成功率較低。顯微根管外科手術利用手術顯微鏡的照明和放大功能，明顯改善手術視野，更好的明確先前牙髓治療失敗的原因，聯(lián)合超聲逆行預備工作系

2、統(tǒng)及顯微手術器械，減小創(chuàng)傷，使根管外科手術的成功率得到顯著提高。多數(shù)研究表明顯微根管外科手術后1年以上成功率為83.8%-95.2[5-8]，但現(xiàn)有各研究間使用的逆行充填材料、評估標準和觀察期等方面存在差異。
　　牙根縱裂已成為根管治療后牙齒拔除的主要因素之一，因其病因復雜，早期診斷困難，不同的牙位、不同的根裂發(fā)展程度，其臨床表現(xiàn)及影像學特征均有其相應的特點，需采用不同的治療方法。
　　為了對顯微根管外科臨床療效進行分析，并

3、對牙根縱裂的外科保存治療進行探索，本研究共分為三部分：第一部分，在顯微根管外科手術中探查并分析先前牙髓治療失敗的原因；第二部分，比較顯微根管外科手術術后短期和長期臨床療效的差異，并分析差異產(chǎn)生的原因；第三部分，根裂相關研究，包括兩個實驗，實驗三分析牙根縱裂的特點，實驗四旨在探索根裂患牙的外科保存治療及術后療效觀察。
　　實驗一388顆患牙顯微根管外科手術中牙髓治療失敗原因探查和分析
　　為了術中探查并分析患牙先前牙髓治療失敗

4、的原因，我們選取2010年7月至2013年7月就診于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，由同一名?？漆t(yī)師完成的全部顯微根管外科病例。所有病例按照顯微根管外科手術標準流程治療患牙，即除翻瓣和縫合外，骨開窗、根尖切除、根管逆行預備和逆行充填等均在手術顯微鏡下使用顯微器械和超聲工作尖進行操作。術中根尖切除后亞甲藍染色，顯微鏡高倍率放大（×16~×25）下進行探查、拍照，分析失敗原因，詳細記錄。結果顯示，2010年7月至2013年7月間完成符合納

5、入標準的手術310例，共388顆患牙。術中分析得到患牙先前牙髓治療失敗原因共15種，按照發(fā)生率高低依次為：囊腫（24.5%）、微滲漏/欠填（19.8%）、根裂（14.4%）、超填（9.0%）、器械分離（5.4%）、旁穿（4.6%）、根管遺漏（3.4%）、根管鈣化（3.1%）、特殊根管系統(tǒng)（2.8%）、根尖孔敞開（2.6%）、根折（2.6%）、根尖穿孔（2.1%）、傳統(tǒng)根管外科手術失敗（2.1%）、微裂隙（1.8%）、原因不確定（1.8%

6、）。失敗原因和牙位相關的統(tǒng)計學分析顯示二者有相關性（P＜0.01）。因此，在顯微根管外科手術中，顯微鏡下探查明確先前牙髓治療失敗的原因，是手術取得成功的重要步驟。牙髓治療失敗原因復雜，多種類型不宜或不能采用非手術方法進行再治療，顯微根管外科是解決牙髓治療失敗的有效方法。
　　實驗二顯微根管外科手術后短期和長期臨床療效對比研究
　　為了比較顯微根管外科手術后短期和長期臨床療效差異并分析原因,我們從2010年7月至2012年12

7、月我科完成的手術患牙中，納入所有具備4年完整隨訪資料的患牙。按照Rud評價標準，對術后1年和4年臨床及放射學資料進行評估，結果分為成功-成功、失敗-失敗、成功-失敗、失敗-成功4組，對比術后1年和4年成功率，分析成功-失敗、失敗-成功2組不同觀察期愈合結果轉變原因及長期預后的影響因素。結果顯示，術后4年有效隨訪124例162顆患牙，術后1年和4年成功率分別為88.3％（143/162）和87.0%（141/162）,兩者間差異無統(tǒng)計學意

8、義（P＞0.05）。6顆患牙評定為成功-失敗組，轉變原因包括牙周炎、根裂、繼發(fā)齲和牙外傷。4顆患牙評定為失敗-成功組，轉變原因為明確病因后干預治療。因此，顯微根管外科手術后短期和長期療效無明顯差異，1年隨訪基本可以反映長期情況。嚴格手術適應證、規(guī)范化操作、避免繼發(fā)齲和牙外傷等非手術因素以及失敗病例二次手術可以提高顯微根管外科手術的短期和長期療效。
　　實驗三牙根縱裂裂紋特點的Micro CT研究
　　通過Micro CT掃描

9、研究根管治療后的牙齒牙根縱裂裂紋形態(tài)特點。我們從同一名醫(yī)生翻瓣探查、顯微鏡下確診并拔除的根裂患牙或牙根中，選取裂紋尚未發(fā)生明顯移位的患牙或牙根，樣本進行Micro CT（Y.XLON Y.Cheetah，德國）掃描，三維分辨率設置為10μm，Vgstudio Max2.2軟件進行三維重建。從牙根的垂直向延伸、軸面延伸、在軸面上的表現(xiàn)形狀和裂紋與峽部的關系這4方面進行研究。結果顯示，本實驗共納入根裂患牙7顆，含8個牙根。7個牙根的裂紋從根

10、尖部延伸到根頸部。在軸面上，6個牙根發(fā)生頰舌側完全貫通，裂紋僅位于頰側或近遠中向的各有1個牙根。軸面裂紋形狀特點分布較均勻，3個牙根裂紋呈直線形，1個表現(xiàn)為斜線形，1個表現(xiàn)為弧形，3個表現(xiàn)為曲折形。5個牙根存在峽部，且裂紋與峽部相連，3個無峽部，無存在峽部但裂紋繞過峽部。由此可見，Micro CT掃描可以精確而無損的顯示根管治療后患牙的根裂形態(tài)特點：根裂紋形態(tài)復雜，表現(xiàn)顯示多樣，裂紋寬度不定。根裂紋的形態(tài)特點及其規(guī)律需要更多樣本的進一步

11、研究。
　　實驗四牙根縱裂的外科保存治療及術后療效觀察
　　為了分析不同根裂患牙適用的不同治療方法及外科保存療法術后療效，本實驗收集2009年9月至2014年9月間于我科行顯微根管外科手術或翻瓣探查，術中確診為根裂的患牙。采用常規(guī)顯微根管外科手術方法，顯微鏡下明確根裂存在與否及裂紋的發(fā)展程度，根據(jù)各個牙根的形態(tài)特點及根裂的不同發(fā)展程度，采取不同的治療方法，完全根裂的治療方法包括拔牙、截根術、半切術，對于不完全根裂采用顯微根尖

12、外科的方法。通過臨床和影像學檢查，隨訪確定療效。結果顯示，本研究共納入99顆患牙，其中因根裂拔除的患牙49顆，行截根術的38顆，行半切術的3顆，行顯微根尖外科手術中徹底磨除根裂紋的22顆。22顆行顯微根尖外科手術的患牙術后療效顯示，11顆患牙6至46個月隨訪中，10顆顯示成功，1顆失敗拔牙。因此，顯微根管外科手術翻瓣探查可以確診根裂，不同根裂發(fā)展程度應用不同治療方法。對于不完全根裂，可以采用顯微根尖外科手術進行患牙的保存治療，其長期預后