整合針灸方案治療抑郁相關失眠的臨床研究.pdf

1、目的:
　　1.通過對文獻進行計量可視化分析，分析針灸治療抑郁相關失眠的研究趨勢，為整合針灸方案的提出奠定基礎。
　　2.通過臨床隨機對照試驗，評價整合針灸方案治療抑郁相關失眠的療效及安全性，為臨床治療抑郁相關失眠提供有效方案。
　　內(nèi)容與方法:
　　1.文獻研究
　　計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫:CNKI、萬方、CBM、VIP、PubMed、Cochrane CentralRegister等中關于針灸治療抑郁相

2、關失眠的文獻，檢索日期截止至2016年。在文獻計量學研究的基礎上，納入針灸治療抑郁相關失眠的隨機對照試驗，運用CNKI專業(yè)情報學分析系統(tǒng)，進行描述性分析、計量可視化分析，探討針灸治療抑郁相關失眠的研究趨勢。
　　2.臨床研究
　　于廣東省中醫(yī)院門診、微信平臺招募志愿者，共納入160例符合納入標準的抑郁失眠患者。運用SPSS20.0軟件包進行隨機分組，分為四組:整合方案組、針刺+埋針組、針刺+精灸組、安慰組。
　　(1)

3、整合方案組
　　干預措施:a）針刺;b）精灸;c）皮內(nèi)針埋針。
　　取穴:a）針刺取穴:百會、印堂、引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關元），合谷、太沖、照海（雙側(cè)）;b）精灸取穴:四花穴、引氣歸元、足竅陰、涌泉，2壯/穴;c）皮內(nèi)針取穴:雙側(cè)心俞、膽俞/厥陰俞、陽綱俞兩組交替。
　　(1)操作:①針刺操作:常規(guī)消毒局部，均采用管針垂直拍擊進針，去掉針管后，合谷、太沖穴、照海，直刺0.5寸，小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)3次，以得氣為度

4、;百會向正后方、印堂向鼻尖方向斜刺30°，兩穴位進針均為0.5寸，小幅度均勻捻轉(zhuǎn)3次，以得氣為度，引氣歸元，直刺到達腹膜壁層。留針30min后出針。②精灸操作:用萬花油標記穴位，取艾絨少許，將其捏成規(guī)格為:底直徑2mm×高3mm的圓錐形艾柱，置于穴位上，用線香點燃，局部皮膚潮紅、灼痛時，迅速取走，每穴灸2壯;③皮內(nèi)針操作:使用顆粒型皮內(nèi)針，沿脊柱方向于皮下橫向刺入，針身刺入3-5mm，用醫(yī)用膠布粘貼固定。
　　療程:每周兩次，隔兩

5、天治療一次，4周為一療程，共2個療程（8周）。
　　(2)針刺+埋針組
　　干預措施:a）針刺;b）皮內(nèi)針埋針。
　　取穴、操作、療程同整合方案組。
　　(3)針刺+精灸組
　　干預措施:a）針刺;b）精灸。
　　取穴、操作、療程同整合方案組。
　　(4)安慰組
　　干預措施:a）非穴位淺刺;b）安慰精灸;c）安慰埋針
　　取穴:百會旁、印堂旁、合谷旁、太沖旁、照海旁。百會旁、印堂旁

6、:平各穴水平向左旁開1cm;合谷旁、太沖旁、照海旁:平各穴外側(cè)1cm，心俞旁、膽俞旁:平各穴向外旁開1cm。安慰精灸、安慰埋針取穴同整合方案組。
　　①非穴位淺刺操作:進針方法同方案組，但針身僅刺入穴位皮膚淺層0.2～0.3cm，且進針后不行手任何法。②安慰精灸操作:艾柱規(guī)格同上，用萬花油將艾柱底面浸濕(1mm)，將其置于穴位上，以線香點燃，待其滅掉時，將其拿走。每個穴位進行2次。③安慰埋針操作:使用顆粒型皮內(nèi)針，將醫(yī)用膠布貼于穴

7、位上，將針尖不刺入皮膚，并用用膠布固定。
　　(5)評價時點:療效評價周期為8周，治療結(jié)束后隨訪觀察3個月。評價時點分別為治療前基線期，治療第8周時、隨訪第1個月、隨訪第3個月。
　　(6)療效評價:以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)和HAMD-24項為主要結(jié)局指標;以ActiGraph記錄的睡眠效率、SF-36量表為次要結(jié)局指標對患者的病情進行評價和隨訪，并隨時記錄研究過程中的合并用藥情況、不良反應進行安全性評估。參照尼莫地

8、平法，基于PSQI減分率、基于HAMD減分率進行療效評價。
　　(7)統(tǒng)計方法:所有數(shù)據(jù)都采用雙次錄入以提高數(shù)據(jù)的準確性，采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，當雙側(cè)檢驗P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義;所有數(shù)據(jù)采用意向處理法分析，對兩組剔除及脫落病人的缺失資料按最后一次的觀察結(jié)果填補后進行分析。基線的組間比較，計數(shù)資料選用卡方檢驗，若有單元格的期望值＜1，或20％以上的單元格期望值＜5，則運用Fisher精確概率法;計

9、量資料選用單因素方差分析，若總體有差異則通過Post Hoc Test進行兩兩比較，選擇LSD法;組間各指標評分值多時點總體比較采用重復測量方差分析，各量表各時點組間比較及各組組內(nèi)比較選用單因素方差分析，兩兩比較通過Post Hoc Test（LSD法）;有效率比較選用卡方檢驗或Fisher精確概率法。
　　結(jié)果:
　　1.針灸治療抑郁相關失眠文獻計量可視化分析
　　(1)一般情況
　　經(jīng)統(tǒng)計，于1989年至20

10、16年已發(fā)表抑郁失眠相關文獻共4319篇，最終納入46文獻進行分析，其中臨床試驗42篇，動物試驗4篇。納入的46篇文獻，總參考文獻211篇，共計被引用482次，總下載次數(shù)為16239次，平均每篇文獻的參考文獻有4.59篇，平均每篇文獻被引用10.48次，獻下載后被引用的比例為33.69％。
　　(2)指標結(jié)果
　　總趨勢圖顯示，針灸治療抑郁相關失眠文獻的發(fā)表量呈逐年遞增趨勢。聚類分析結(jié)果顯示，針灸治療抑郁相關失眠文獻中以“照

11、海穴”作為關鍵詞出現(xiàn)較多。來源分布以期刊發(fā)文量為主;期刊等級較低;作者分布較零散;機構(gòu)以廣州中醫(yī)藥大學、中山大學第一附屬醫(yī)院比重大。
　　2.本團隊抑郁相關疾病文獻發(fā)表計量可視化分析
　　(1)一般情況
　　經(jīng)統(tǒng)計，于1989年至2016年符文彬教授團隊發(fā)表抑郁癥、失眠癥相關文獻共70篇，共納入59篇文獻進行分析?？倕⒖嘉墨I數(shù)296篇，總被引數(shù)543次，總下載數(shù)15953次，每篇論文平均參考文獻數(shù)5.02篇，每篇文獻平

12、均被引9.2次，每篇論文被下載270.39次，下載被引比例為29.38％。
　　(2)指標結(jié)果
　　總趨勢圖顯示，本團隊近三年抑郁相關疾病文獻的發(fā)表量呈平穩(wěn)增長勢頭。根據(jù)聚類分析結(jié)果顯示，圍繞“臨床療效、隨機對照、睡眠障礙”為關鍵詞;穴位以“四關穴”、“印堂穴”、“八脈交會穴”為多。來源分布以期刊為主;發(fā)文量以中文核心期刊比重大;基金資助以國家級、省級課題為主;機構(gòu)以廣州中醫(yī)藥大學、廣東省中醫(yī)院為主。
　　3.臨床研究

13、
　　本研究共納入病例160例，在研究過程中符合方案病例共計147例，其中完成全部16次治療及隨訪的患者共計21例，完成80％次治療的患者共計126例;共脫落或剔除患者13例:其中整合方案組脫落3例;針刺+埋針組脫落2例;針刺+精灸組脫落2例，安慰組脫落6例。
　　(1)基線比較
　　基線期，四組患者年齡、職業(yè)、性別、病程、治療史、各量表評分等進卡方檢驗或方差分析比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;說明治療前四

14、組受試者處于同一水平線。
　　(2)主要指標
　?、貾SQI
　　四組治療各時點評分與治療前對比，差異均有統(tǒng)計學意義（p值均＜0.05）。第8周時，四組PSQI評分均與與隨訪1個月、隨訪3個月差異對比有統(tǒng)計學意義。
　　成對比較顯示，整合方案組與針刺+埋針組、針刺+精灸組無顯著差異（P值分別為0.547、0.810）;整合方案組、針刺+埋針組、針刺+精灸組與安慰組之間存在顯著差異(P值分別為0.001，0.006

15、、0.002)。
　　②HAMD-24項
　　四組治療各時點評分與治療前對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。第8周時，四組HAMD評分均與隨訪1個月、隨訪3個月差異對比有統(tǒng)計學意義。
　　成對比較提示:整合方案組與針刺+埋針組、針刺+精灸組無顯著差異（P值分別為0.274、0.092）;整合方案組、針刺+埋針組、針刺+精灸組與安慰組之間存在顯著差異（P值分別為0.000，0.000、0.000）。
　?、刍?/p>

16、于ActiGraph記錄的睡眠效率(SE)
　　組間比較:在8周、隨訪1個月整合方案組與安慰組存在差異(P值分別為0.026，0.010，0.003);隨訪3個月，整合方案組與針刺+精灸組、安慰組對比有差異（P=0.031）;余組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　組內(nèi)比較:整合方案組各時點時點睡眠效率均較治療前升高，差異比較有統(tǒng)計學意義;余無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。針刺+埋針組各時點睡眠效率均較治療前升高，差

17、異比較有統(tǒng)計學意義;第8周與隨訪1個月、隨訪3個月差異比較有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.000，0.000）。針刺+精灸組各時點睡眠效率均較治療前升高，差異比較有統(tǒng)計學意義;第8周與隨訪1個月、隨訪3個月差異比較有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.000，0.000)。安慰組各時點睡眠效率均較治療前升高，差異比較有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.000，0.000，0.000，0.000）;第8周與隨訪1個月、隨訪3個月差異比較有統(tǒng)計學意義（P值分別為

18、0.000，0.000）;余無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　?、躍F-36
　　SF-36總分
　　第8周治療后，整合方案組與針刺+埋針組、安慰組差異對比有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.002，0.000);與針刺+精灸組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.096);隨訪1個月，整合方案組與針刺+埋針組、安慰組差異對比有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.004，0.002)，與針刺+精灸組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.121);隨訪3個月，整

19、合方案組與針刺+埋針組、針刺+精灸組、安慰組差異對比有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.001，0.045，0.001)。
　　SF-36各維度評分
　　組內(nèi)比較:整合方案組RP、VT、SF、RE、MH各時點評分有波動，差異對比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);PF、BP、GH、MH各時點評分差異對比有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.013，0.000，0.009，0.038）。針刺+埋針組PF、RP、GH、RE、MH各時點評分有波動，差異對

20、比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;BP各時點評分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042);針刺+精灸組PF、RP、GH、RE各時點評分有波動，差異對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;BP、VT、MH各時點評分差異有統(tǒng)計學意義(PP值分別為0.009，0.041，0.43);安慰組PF、RP、BP、GH、VT、RE、MH各時點評分有波動，差異對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　組間比較:在PF、RP、BP、VT、SF、RE、MH，7個維度

21、方面，整合方案組與針刺+埋針組、針刺+精灸組、安慰組差異比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;整合方案組與針刺+埋針組，GH差異對比有統(tǒng)計學意義（P=0.0，30）;整合方案組與針刺+精灸組、安慰組GH差異對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　(3)總有效率
　　基于PSQI減分率的療效評價:
　　治療8周末，四組總有效率分別為:87.5％，77.5％，75％，42.5％;整合方案組與針刺+埋針組、針刺+精灸組差異對比

22、無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），整合方案組與安慰組差異對比有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。
　　隨訪1個月，四組總有效率分別為:82.5％，70％，67.5％，32.5％，整合方案組與針刺+埋針組、針刺+精灸組差異對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），整合方案組與安慰組差異對比有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。
　　隨訪3個月，四組總有效率分別為:80％，65％，60％，22.5％，整合方案組與針刺+埋針組、針刺+精灸組差異對比無統(tǒng)

23、計學意義（P＞0.05），整合方案組與安慰組差異對比有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。
　　基于HAMD減分率的療效評價:
　　治療8周末，四組總有效率分別為:90％，75％，75％，60％;整合方案組與針刺+埋針組、針刺+精灸組、安慰組差異對比有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.015，0.030，0.000)。
　　隨訪1個月，四組總有效率分別為:85％，72.5％，65％，42.5％，整合方案組與針刺+埋針組、針刺+精灸組

24、差異對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），整合方案組與安慰組差異對比有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。
　　隨訪3個月，四組總有效率分別為:80％，65％，62.5％，25％，整合方案組與針刺+埋針組、針刺+精灸組差異對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），整合方案組與安慰組差異對比有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。
　　(4)敏感性分析
　　合并用藥記錄:
　　“治療期間四組患者使用抗抑郁藥/安眠藥總結(jié)”結(jié)果:整合方案組有6

25、例報告合并用藥，針刺+埋針組有8例報告合并用藥情況;針刺+精灸組報告有7例報告合并用藥;安慰組9例報告合并用藥。
　　PSQI評分敏感性分析:
　　剔除四組中合并用藥病例后，分析PSQI評分，采用重復測量方差分析:四組PSQI評分各時點差異具有統(tǒng)計學意義。第4周PSQI評分組間對比，整合方案組與針刺+精灸組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.039）;余組間無統(tǒng)計學差異。第8周PSQI評分對比，前三組與安慰組對比差異有統(tǒng)計學意義（P

26、值分別為0.000，0.016，0.000）;余組間無統(tǒng)計學差異。隨訪1個月組間對比，前三組與安慰組對比差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.000，0.001，0.000）余組間比較無統(tǒng)計學差異。隨訪3個月組間對比，前三組與安慰組對比差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.000，0.001，0.013），余組間無統(tǒng)計學差異。
　　HAMD評分敏感性分析:
　　剔除四組中合并用藥病例后，分析HAMD評分，采用重復測量方差分析:四組HAM

27、D評分各時點差異具有統(tǒng)計學意義。第4周HAMD評分組間對比，整合方案組對比針刺+埋針組、針刺+精灸組、安慰組差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.000，0.000);余組間無統(tǒng)計學差異。第8周HAMD評分組間對比，前三組與安慰組差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.012，0.041，0.028），余組間差異無統(tǒng)計學意義。隨訪1個月組，整合方案組與針刺+埋針組、安慰組差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.000，0.000)，針刺+精灸組與安慰組差異有

28、統(tǒng)計學意義（P=0.015），余組間無統(tǒng)計學差異;隨訪3個月，前三組與安慰組差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.000，0.001，0.000），整合針灸組與針刺+埋針組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.037），余組間差異無統(tǒng)計學意義。
　　(5)安全性評價
　　四組患者中共有17例患者報告1次不良事件，總發(fā)生率為10.63％，分別為血腫、疼痛、膠布過敏。四組間不良事件差異無統(tǒng)計學意（x2=1.946，P=0.584）。
　　結(jié)