抗菌藥及其耐藥性

1、抗菌藥及其耐藥性,研究生：梁 冰導 師：張愛華 教授,什么是抗菌藥？,抗菌藥物是一類能抑制或殺滅病原菌，用于防治細菌感染性疾病的藥物。,抗菌藥是臨床上用于治療感染性疾病不可缺少的藥物，也是應用最廣泛的一類藥物。,抗菌藥物,,,,,抗生素,人工合成抗菌藥,,,,,,,,β-內酰胺類：包括青霉素類、頭孢菌素類等,大環(huán)內酯類：羅紅霉素、阿奇霉素等,氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素等,四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素、金霉素、多西環(huán)素等,氯霉素類：

2、氯霉素,其他類：林可霉素、克林霉素等,,,,喹諾酮類：環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星,磺胺類：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑等,,硝基呋喃類：呋喃妥因、呋喃唑酮等,抗菌藥物的分類,,,1929年英國細菌學家弗萊明發(fā)現青霉素，1940英國病理學家弗洛里和僑居英國的德國生物化學家錢恩合解決了青霉素的濃縮問題，三人共同獲得1945年諾貝爾生理學和醫(yī)學獎 。,1932年，德國生物化學家杜馬克在試驗過程中發(fā)現，“百浪多息”對于感染溶血性鏈球菌的小白鼠具有很高

3、的療效 ，由此發(fā)現磺胺類抗菌藥。1939年，杜馬克被授予諾貝爾醫(yī)學與生理學獎。,抗菌藥物發(fā)展史上的兩個里程碑,抗菌藥物的主要臨床適應癥,主要為細菌性感染，其次為支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、真菌等病原微生物感染。,我國抗菌藥物使用現狀,WHO和衛(wèi)生部的資料表明，我國是抗菌藥物用量最大的國家，住院患者抗菌藥物的平均使用率高達80%，使用廣譜抗生素和聯合使用兩種以上抗生素的占58％，遠遠高于30％的國際平均水平。,2005年我國醫(yī)院用藥

4、大類分析,2005年我國銷售金額排名前十位的藥品,1.無適應癥或適應癥不明確，如把抗菌藥物當作“保險藥”、“安慰劑”。2.過度使用抗菌藥物，如重復使用。 3.過度使用昂貴或新抗菌藥物，用量過大或用藥時間過長以及注射劑的過度使用等。 4.不適當的聯合用藥或聯合使用過多品種。,我國抗菌藥物使用存在的問題,抗菌藥濫用的危害不僅導致藥品不良事件和藥源性疾病的發(fā)生，而且會導致對抗菌藥物的耐藥性，給疾病治療帶來新的難度。 據報道：中

5、國目前已經成為世界上不合理使用抗菌藥物較嚴重的國家之一。有關調查也顯示，中國每年有20萬人死于藥品不良反應，其中40%死于抗菌藥物濫用。,耐藥性又稱抗藥性，一般是指病原體與藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對該病原體的療效降低或無效。,什么是耐藥性？,分類,,,,,天然耐藥性 :由細菌染色體基因決定，代代相傳,獲得耐藥性 :細菌在接觸抗菌藥物后，改變代謝途徑，使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力,耐藥性產生的機制,人類由于

6、抗菌藥物的不合理使用甚至濫用，致使細菌對抗菌藥物的耐藥性不斷增長，一些有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效，而新型抗菌藥物的開發(fā)研究，遠不及細菌耐藥產生的速度快。,世界衛(wèi)生組織曾發(fā)出警告： 濫用抗生素將使人類回到無抗生素的時代,包括抗生素類、磺胺類、抗結核類、抗真菌類和喹諾酮類在內的5類抗菌藥時必須憑醫(yī)生處方。藥店若違反相關規(guī)定，將有可能最高被處以3萬元罰款。,國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出通知 ：,自2004年7月1日始，全

7、國未列入非處方藥目錄的各種抗菌藥物在零售藥店必須憑醫(yī)師處方才能銷售。,中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部2004年10月9日聯合發(fā)布《抗菌藥物臨床應用指導原則》 ，就細菌性感染的抗菌治療原則、預防應用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理進行了闡述并提出了要求。,WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》提供一個延緩耐藥菌的出現和減少耐藥菌擴散的干預框架,主要措施有： 　　減少疾病的負擔和感染的傳播；完

8、善獲取合格抗菌藥物的途徑；改善抗菌藥物的使用；加強衛(wèi)生系統(tǒng)及其監(jiān)控能力；加強規(guī)章制度和立法；鼓勵開發(fā)合適的新藥和疫苗。 改善抗菌藥物的使用是遏制耐藥性行動的關鍵,怎樣合理使用抗菌藥物？,一、盡早確立病原學診斷,1.明確診斷，推測最可能的病原菌。 2.根據病原菌對抗菌藥敏感情況及耐藥性的變遷，選擇適當藥物進行經驗性治療。3.根據病原學檢驗結果及臨床治療情況調整用藥。,二、根據抗菌藥的作用特點選藥,1.選擇對致病菌有良好抗菌活性的藥

9、物 2.選擇在感染部位達到有效抗菌濃度的藥物3.根據抗生素血濃與藥效學的關系，把抗生素分為2類：（1）濃度依賴性抗菌藥；（2）非濃度依賴性抗菌藥。前者可用大劑量一日給藥一次，后者宜采用一日多次給藥。,常用抗菌藥物的抗菌譜及主要適應證,1.青霉素： 是目前治療很多感染的首選藥物。天然來源的青霉素抗G＋菌的作用較強，如：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、破傷風桿菌、白喉桿菌等。同時還對螺旋體、放線菌有效，但對G－桿菌無效。

10、 目前已有人工半合成的廣譜青霉素，如：氨芐西林、阿莫西林等。,2.頭孢菌素類： 第一代對G+菌作用強，對G－作用弱 第二代對G+菌作用較強，對G－作用較強，對部分厭氧菌有效，對銅綠假單胞菌無效 第三代G+菌作用弱，對G－作用強，對厭氧菌和銅綠假單胞菌作用較強 目前常用第二和第三代，可用于腦膜炎球菌、肺炎球菌或流感桿菌及腸桿菌科細菌感染，而三

11、代因抗G－菌作用強大，用于治療耐藥G－性菌危重感染及免疫缺陷者感染。,常用抗菌藥物的抗菌譜及主要適應證,3.大環(huán)內酯類： 適用于輕、中度皮膚軟組織感染，支原體、衣原體感染，呼吸道感染等，亦作為對青霉素過敏者的替代藥物。,常用抗菌藥物的抗菌譜及主要適應證,4.氨基糖苷類： 對G－桿菌作用強，但因具有耳、腎毒性，不宜用于輕癥呼吸道感染或作為尿路感染的首選藥，尤其不在兒童中應用。一般與β-內酰胺類藥物聯合應用。,常用抗菌藥

12、物的抗菌譜及主要適應證,5.四環(huán)素和氯霉素： 是廣譜抗菌藥物，但由于耐藥菌株逐年增長，應用范圍日益縮小。四環(huán)素可用于立克次體、布魯菌病、支原體感染等，氯霉素可用于沙門菌屬（包括傷寒）感染、厭氧菌感染、立克次體及敏感菌所致腦膜炎等。,常用抗菌藥物的抗菌譜及主要適應證,6.喹諾酮類： 目前臨床應用較為廣泛的是第三代，抗菌譜廣，吸收完全，組織滲透性好，適用于敏感菌所致呼吸道感染、尿路感染、前列腺炎及骨關節(jié)感染等，尤其成人傷寒、

13、傷寒代菌者、淋病有相當療效。,常用抗菌藥物的抗菌譜及主要適應證,,三、根據患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥,1.新生兒：禁用磺胺類（核黃疸和溶血）,呋喃類（溶血,）氯霉素 (灰嬰綜合征)。應盡量避免使用氨基糖苷類、萬古霉素類(耳腎毒性)、多粘菌素類(腎毒性)、四環(huán)素(骨牙組織損害)，喹諾酮類（影響關節(jié)軟骨發(fā)育）。2.老年人：根據腎功能情況調整用藥劑量及給藥間隔時間 3.妊娠婦女：致畸，以及對胎兒生長發(fā)育有影響的藥物禁用 4.哺

14、乳婦女：避免使用通過乳汁排泄的藥物，或暫停哺乳5.免疫功能低下者 ：選用速效的殺菌藥治療,四、需嚴加控制抗菌藥應用的情況,1.病毒感染 2.發(fā)熱原因未明者 3.皮膚粘膜局部應用,五、抗菌藥的預防性應用,1.風濕熱的預防 2.細菌性心內膜炎的預防 3.不清潔的外科手術(如腸切除、感染性病灶等)、嚴重燒傷手術4.創(chuàng)傷 5.流腦的預防 6.結核病的預防 7.新生兒眼炎 8.泌尿道感染的預防,六. 抗菌藥物的治療性應用,1

15、.確定合適劑量 2.恰當的給藥方法 3.療程要適當 4.采取綜合療法,七． 抗菌藥物的聯合應用,目的：增強療效、擴大抗菌范圍、降低毒性、減少耐藥性產生，從而更有效地控制感染 聯合用藥的適應證 ：a.病因未明的嚴重感染 b.單一藥物不能控制的混合感染 c.單一藥物不能控制的嚴重感染 d.長期用藥易產生耐藥性的慢性感染,聯合用藥的結果：抗菌藥聯合應用可能產生“協同”、“累加”、“無關”、“拮抗”四種結果。協同：兩種抗菌藥

16、使用的效果較兩藥相加時更強（1+1>2） 累加：為兩藥效果之和(1+1=2) 無關：不超過其中較強者 拮抗：比其中較強者單獨應用的效果還差,抗菌藥按其對細菌的作用可分四大類: 第一類:繁殖期殺菌劑，如青霉素類與頭孢菌素類 第二類:靜止期殺菌劑，如氨基糖苷類、多粘菌素類、喹諾酮類 第三類:速效抑菌劑，如大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素類 第四類:慢效抑菌劑，如磺胺類,第一類 + 第二類 ：協

17、同 如：青霉素類 （或頭孢菌素類 ）＋氨基糖苷類（或多粘菌素類或）喹諾酮類 第一類 + 第三類：拮抗 如：青霉素類 （或頭孢菌素類 ）不能與大環(huán)內酯類或四環(huán)素類或氯霉素類合用第一類 + 第四類 ：無關或累加 如：青霉素類＋磺胺類,第二類 + 第三類：協同或累加 如：氨基糖苷類、喹諾酮類＋大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素類 第二類 + 第四類：無關 如：氨基糖苷類、喹諾酮類＋磺胺類 第三