簡介：,,鈣制劑發(fā)展趨勢,關(guān)注,,,治療高血脂預(yù)防心肌梗塞,,,防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折,治療高血壓預(yù)防中風(fēng),醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置,分類和分型,骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松I型老年性骨質(zhì)疏松II型特發(fā)性骨質(zhì)疏松包括青少年型,,,,,內(nèi)分泌疾病結(jié)締組織疾病胃腸道疾病腎臟疾病藥物性骨髓病、癲癇等,,,,,,,,繼發(fā)性,,,,退行性骨性疏松癥,,,,,,,,,可怕的“影子殺手”,骨質(zhì)疏松早期可無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時往往已有較長病程腰背酸痛；駝背、身矮；骨折25508060歲70歲髖部骨折尤為嚴重其中520造成嚴重并發(fā)癥，1年內(nèi)死于肺炎、血栓形成；50存活者造成殘疾。,274億60INCHINA,WHOTHEWORLDHEALTHREPORT1998,BY2025,,目前美國的總?cè)丝?,人口老齡化愈高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率愈高,隨著全球人口老齡化的加劇，目前全世界患骨質(zhì)疏松癥的總?cè)藬?shù)超過了2億，就美國而言，45歲以上的婦女每年患該病者就達15002000萬人造成骨折者有130150萬例,我國是世界老年人口絕對數(shù)量最多的國家，約有12億。專家預(yù)測，目前我國的骨質(zhì)疏松患者約有8400萬，占總?cè)丝诘?6。,骨質(zhì)疏松治療目的,緩解癥狀減少骨量丟失提高骨密度防治骨折發(fā)生,骨質(zhì)疏松癥的治療,輔助治療藥物治療手術(shù)治療,如何進行藥物治療1．對癥治療止痛2．對因治療關(guān)鍵3．長期周期性用藥ADFRACTIVATE,DEPRESS,FREE,REPEAT,治療藥物的分類,抑制骨吸收促進骨形成二者兼?zhèn)湫约に胤苿┾}劑二磷酸鹽類同化激素維生素D降鈣素PTH伊普拉封雷洛昔芬,,鈣劑的治療價值,非藥物手段以預(yù)防絕經(jīng)骨質(zhì)疏松癥,鈣劑和VITAMIND經(jīng)常的體力活動盡量減少飲酒盡量減少摔倒在容易摔倒者中推薦髖部保護裝置,EFFOCANADIANSOCAUSTRALIANSOCNOF,,鈣的概述,1存在于體液,99％存在于骨骼和牙齒,人體內(nèi)含量最多的礦物質(zhì)是鈣；人體本身不能制造鈣，只能通過飲食攝取；一個60公斤體重的成年人體內(nèi)總鈣量為男性約1200克；女性約1000克；人體骨骼鈣與血鈣之間存在著動態(tài)平衡，以維持血鈣的恒定。,鈣在人體中的作用人體終生必需的營養(yǎng)元素細胞活動的樞紐“鹽”的形式存在（羥磷灰石為主，少量為碳酸鈣及磷酸氫鈣結(jié)晶）健康機體中總鈣量＞1000G（男1500G、女1000G）,人的生命一開始就有鈣卵細胞中的鈣具有激活作用精子頂體部的鈣具有激活作用受精鈣啟動受精卵分裂十萬億個細胞以上），鈣分布于每個細胞中細胞內(nèi)外鈣保持著萬分之一濃度,,人體鈣的分布隨著器官系統(tǒng)的發(fā)育99存在于骨骼和牙齒中,并參與生長發(fā)育1存在于體液中,人體鈣的生理作用鈣是細胞活動的樞紐鈣發(fā)出信號細胞產(chǎn)生分裂細胞接受電流細胞發(fā)出電流,體液中的鈣維持體內(nèi)的正?；顒诱{(diào)節(jié)神經(jīng)、肌肉的興奮性降低毛細血管及細胞膜的通透性參與凝血過程促進體內(nèi)某些酶的活性等,骨鈣血鈣血鈣恒定正常的鈣循環(huán)保證人體細胞正?；顒由眢w健康,,,,,,鈣劑,鈣是預(yù)防治療骨質(zhì)疏松，提高骨密度的基礎(chǔ)藥物鈣的正平衡有利于骨量的維持鈣是骨礦化所必需的主要元素,,,,鈣缺乏疾病譜,鈣缺乏可導(dǎo)致人體多個系統(tǒng)的功能紊亂，引起100多種疾病。例如皮膚嬰兒濕疹、痤瘡、手足皸裂、蕁麻疹、手足癬等；內(nèi)分泌系統(tǒng)肥胖癥、糖尿病、甲狀旁腺疾病、甲狀腺疾病、柯興氏綜合癥等；心血管系統(tǒng)動脈硬化、高血壓、妊高癥、心臟病等。,中國居民膳食質(zhì)量調(diào)查已表明，我們的膳食營養(yǎng)存在不足，其中除缺乏維生素A、B1、B2外，還存在鈣、鎂、鋅的不足。,第四次全國營養(yǎng)調(diào)查報告（２００２年８－１２月）每天鈣攝入量僅3906MG，鋅的攝入量是推薦供給量（RDA）的85％－90％。,,,絕經(jīng)婦女,補鈣原則人人補鈣，終身補鈣,補鈣方法（1）飲食補充牛奶100ML120MG鈣其他補鈣食品（2）藥物補充有機鈣與無機鈣,影響鈣吸收的因素膳食成分鈣磷比例活性VD年齡性別鈣的存在形式孕產(chǎn)期,,,,,,,,,,,,年齡歲,相對骨量占理想峰值骨量,自然增長,FASTLOSS,NORMAL,,,,,,,,,,,,80,60,40,20,20,30,40,50,60,70,80,100,,,低,高,,快速丟失,正常丟失,絕經(jīng)后骨量丟失,問題及辦法,問題膳食鈣攝入不足鈣補充劑可以彌補差額,美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）美國國家骨質(zhì)疏松基金會（NOF）北美絕經(jīng)學(xué)會（NAMS）,被權(quán)威組織認識到的鈣劑的重要性,,各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ),NIHCONSENSUSJAMA,2001,285678595THENORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495NATIONALOSTEOPOROSISFOUNDATIONHTTP//WWWGUIDELINEGOV/SUMMARY/SUMMARYASPXDOC_ID3862S23,鈣劑的補充能降低骨折發(fā)生率,元素鈣1000MG/日VITD3400UN4957平均年齡66歲，男性和女性對照組N50633年后，骨折發(fā)生率降低16（RR084，CI072098，P005）,JBONEMINERALRES200419370378,絕經(jīng)后補充鈣劑可以減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失鈣劑可以增強抗骨吸收藥物減少骨量丟失，預(yù)防骨折的療效,鈣劑與骨密度研究觀察之小結(jié)（1）,NORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495,補充鈣劑增強日常運動有增加骨密度的作用鈣補充劑增強HT、SERM、雙膦酸鹽和降鈣素對骨密度的良性作用,鈣劑與骨密度研究觀察之小結(jié)（2）,NORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495,鈣劑聯(lián)合VITAMIND減少椎體、髖部和其他部位骨折發(fā)生率,鈣補充劑與骨折研究觀察之小結(jié)（3）,NORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495,鈣劑單用或聯(lián)合和維生素D增加骨密度，減少骨折發(fā)生危險性鈣劑不能成為抗骨質(zhì)吸收藥物的替代治療,但是鈣劑和足量維生素D是任何有效防治計劃骨質(zhì)疏松癥手段的重要組成,鈣補充劑與骨折研究觀察之小結(jié)（4）,NORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495,鈣劑的選擇,明確了鈣補充劑的地位和重要性,如何選擇鈣補充劑,,醫(yī)藥市場分析2004347385,鈣源種類眾多碳酸鈣、檸檬酸鈣、葡萄糖酸鈣、磷酸鈣等市場上的鈣劑總計近200種,,如何正確地選擇鈣劑是眾多臨床醫(yī)師經(jīng)常面對的問題,鈣劑元素鈣含量是否同時含有維生素D鈣劑安全性及適用人群鈣劑的性價比及服用后的順應(yīng)性,鈣劑選擇的基本考慮,鈣在日常食物中的含量,每1000克/每1000毫升1000ML骨頭湯含20MGCA,植物的含鈣量,動物含鈣量,1997年8月，在由中國保健科技學(xué)會醫(yī)藥保健研究會與中國康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所共同舉辦的“97全國保健食（藥）品功效研討會”上，將鈣營養(yǎng)強化劑按其發(fā)展過程劃分為衛(wèi)生部培訓(xùn)中心骨質(zhì)疏松癥教材,三代,三代,,第一代無機鈣第二代有機酸鈣第三代有機鈣,,,第一代鈣無機鈣目前市面上最多的鈣劑,,碳酸鈣鈣爾奇D、高鈣片、蓋天力、凱思立D、迪巧磷酸氫鈣磷酸氫鈣、善存等。,第一代,,優(yōu)點含鈣量高，成本低廉,缺點成份單一部分患者胃腸刺激大,第一代鈣無機鈣,,,以最常見的CACO3為例1、在酸性的胃液中（PH1020）CACO32H＝CA2＋＋H2CO3H2CO3＝H2OCO2↑2、在堿性的小腸液中（PH7278）CA2＋＋2OH－＝CA（OH）2↓,,,,離子吸收方式,食物中的鈣在胃酸的作用下離解為鈣離子。鈣離子與小腸絨毛上一種叫做鈣結(jié)合蛋白的物質(zhì)結(jié)合再被運送到血液中去，由于鈣結(jié)合蛋白的數(shù)量和結(jié)合能力的限制，以及腸道沉淀，吸收率難以突破30。,,,,,,,,,第二代鈣有機酸鈣,葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣口服液乳酸鈣高乳鈣醋酸鈣多補鈣，蓋世寶檸檬酸鈣美信鈣枸櫞酸鈣CCM鈣,第二代,第二代鈣有機酸鈣,,優(yōu)點溶解性好缺點成份單一部分產(chǎn)品鈣含量較低,,,CA有機酸根CA2＋＋有機酸根2－CA2＋＋2OH－＝CA（OH）2↓,葡萄糖酸根、乳酸根、枸櫞酸根、醋酸根,胃酸,小腸液,第一、第二代鈣劑的消化吸收均有賴于胃酸的酸化，解離出鈣離子，而鈣離子容易在堿性的小腸液中生成膠稠狀的氫氧化鈣沉淀，使鈣離子難以被人體吸收，同時氫氧化鈣沉淀可附著于腸壁表面，進一步影響其他營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,,,,,第三代鈣有機鈣,復(fù)方氨基酸螯合鈣樂力甘氨酸鈣南新鈣L－天門冬氨酸鈣鈣金L－蘇糖酸鈣巨能鈣,第三代,復(fù)方氨基酸螯合鈣膠囊為維生素與礦物質(zhì)乙類OTC藥品，是由人體成骨所必需的鈣及多種微量元素通過配位鍵與氨基酸形成螯合物，并輔以VD3和VC制成的復(fù)方制劑。,,,每粒1000MG，組分為,氨基酸螯合鈣5236MG,以鈣計為2500MG以磷計為250MG以VC計為1300MG,氨基酸螯合銅17MG,以銅計為02MG,抗壞血酸鈣1450MG,氨基酸螯合錳82MG,以錳計為20MG,磷酸氫鈣1100MG,氨基酸螯合釩01MG,以釩計為80ΜG,氨基酸螯合鎂1670MG,以鎂計為300MG,氨基酸螯合硅33MG,以硅計為07MG,氨基酸螯合鋅400MG,以鋅計為80MG,氨基酸螯合硼09MG,以硼計為02MG,維生素D32000IU,,,,氨基酸螯合鈣比一般鈣鹽吸收率高6080，比牛奶中的鈣吸收率高60；氨基酸螯合鋅比鋅鹽高200300的生物利用度；氨基酸螯合鎂比無機鎂高250的生物利用度；氨基酸螯合銅的生物利用率超過氧化銅的3倍，幾乎是硫酸銅的6倍；,,,,,,,,,,,,,,,,非處方藥及膳食補充臨床醫(yī)生案頭手冊美國2004版,婦產(chǎn)科學(xué)（第五版高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)本科教材）,婦產(chǎn)科學(xué)（第六版高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)本科教材）,骨質(zhì)疏松現(xiàn)代診療林華沈鐵城主編,骨質(zhì)疏松現(xiàn)代診斷與治療董進主編,骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)與臨床研究張秀珍主編,婦產(chǎn)科常見病癥用藥指南張國楠主編,臨床實用新藥李煥德等主編,國家非處方藥大全馬長清等主編,骨質(zhì)疏松學(xué)劉忠厚主編,兒科學(xué)新進展四川科技出版社,復(fù)方氨基酸螯合鈣膠囊,骨骼需要的是全面營養(yǎng),在實施營養(yǎng)補充計劃時，首先要考慮的問題是如何才能獲得最佳的“生物學(xué)有效性”。,,最佳效果,營養(yǎng)補充究竟應(yīng)采取何種方式獲得,１提高吸收率,鈣的吸收機制按吸收過程分為兩種一是離子鈣，二是分子鈣。分子型鈣進入人體內(nèi)后，除了少部分變成離子外，大部分以分子態(tài)存在，可以在體內(nèi)需要的地方緩慢釋放鈣離子，既提高了鈣的吸收率又增加了鈣離子的有效利用率。,●第一、二代鈣制劑均是以離子鈣的形態(tài)被吸收，吸收率都不高第三代鈣制劑就是以分子態(tài)的形態(tài)被吸收，如復(fù)方氨基酸螯合鈣是以配位鍵將鈣與氨基酸結(jié)合，人體吸收氨基酸幾乎可以達到100，以此為機理達到提高鈣的吸收率的目的。,2、成分由單一向復(fù)方發(fā)展,骨骼的全面營養(yǎng)需要多種成骨元素的復(fù)合補充。聯(lián)合補充人體易缺乏的礦物質(zhì),增加所需補充礦物質(zhì)的協(xié)同因素,A、某些特殊礦物質(zhì)的吸收，常常因其它礦物質(zhì)及酶類的同時攝入而增強。,其他礦物質(zhì)及酶類,特殊礦物質(zhì)吸收,,增強,,相關(guān)的協(xié)同因素,鐵的吸收,鈣的生物學(xué)有效性及吸收,錳的吸收,鋅的生物學(xué)有效性,銅、VC,增強,VD、錳、磷,增強,銅,增強,VC,增強,B有時候補充某一礦物質(zhì)，可能也會使有關(guān)聯(lián)的另一個礦物質(zhì)排泄增加，因此，這時需要一些特殊礦物質(zhì)的過量補充,因此補鈣時，雖然膳食鎂的供應(yīng)是適量的，但也可適當(dāng)補充；,補鈣,鎂丟失,,鈣骨礦物質(zhì)的重要成份，而且對機體內(nèi)諸多細胞的功能有很大的影響；磷骨骼的主要成份，鈣和磷的比例對骨質(zhì)流失有重要影響。鎂成人體內(nèi)的鎂60％存在于骨中。可促進生長發(fā)育，增強免疫功能，保護心血管，參與鈣質(zhì)的吸收。鋅促進骨骼、免疫功能和神經(jīng)的發(fā)育，構(gòu)成能量代謝及轉(zhuǎn)錄的許多酶，參與核酸蛋白代謝。,,全面補充成骨元素,銅骨骼的成份之一，可促進鐵質(zhì)的利用；錳促進骨骼的生長，調(diào)節(jié)鈣磷代謝；硅促進骨生長，增強骨基質(zhì)強度，合成骨結(jié)締組織，提高骨骼密度；硼可以活化體內(nèi)荷爾蒙，促進骨質(zhì)之重建與沉積，能防止骨中鈣質(zhì)流失而不致骨骼疏松；釩骨骼成份之一，促進骨骼生長及其他礦物質(zhì)的吸收；VC、VD3促進骨基質(zhì)形成、鈣的吸收利用和骨骼發(fā)育，提高鐵的利用。,,骨骼健康一個都不能少,這樣做的結(jié)果，就能最大程度地發(fā)揮需要補充的一些礦物質(zhì)的生物學(xué)有效性及全面均衡骨骼營養(yǎng)。,鈣,鎂,銅,均衡骨骼營養(yǎng),鈣劑的副作用,攝入推薦劑量的鈣，副作用比較罕見，但大劑量長期服用或有腎臟疾病者很易出現(xiàn)。正常健康個體服用高劑量鈣劑的主要問題是便秘（特別是老年人）還可以導(dǎo)致磷的缺乏反致骨軟化。干擾其它微量元素的吸收，如鐵、鎂、鋅、錳和銅，導(dǎo)致臨床營養(yǎng)缺乏癥，特別是在這些微量元素的膳食攝入較少時。不會直接造成腎結(jié)石、膀胱結(jié)石。,鈣攝入量鈣需求量的計算,計算方法鈣需求量（尿鈣量內(nèi)源性糞鈣量汗鈣量骨儲留鈣量）÷腸鈣吸收率（計算根據(jù)CONNIE1994年報道的方法寫出）,鈣攝入與鈣排出的關(guān)系,所以鈣攝入應(yīng)該在補足尿、糞、汗鈣排出量之后，還應(yīng)多攝入一些才能達到骨中儲留的鈣平衡一般情況下兒童必然存在骨鈣存留，成人除特殊情況外僅存在骨鈣丟失，否則沒有正鈣平衡可言。,鈣攝入閾值,食物含鈣量在鈣攝入閾值以下，鈣攝入與骨量之間成正相關(guān)，超過閾值的鈣攝入，骨量不增加，骨的大小、形狀正常，這個改變點就叫鈣攝入閾值。MATKOVIC匯集了500篇世界上研究正常生長個體的鈣平衡的文章，證明鈣攝入閾值到30歲以前都存在。不同年齡的鈣攝入閾值為01歲1090MG/D,28歲1390MG/D,917歲1480MG/D,1830歲1200MG/D從鈣攝入閾值考慮，為讓補鈣不至過多，補鈣量應(yīng)該控制在攝入閾值范圍以內(nèi)。,鈣吸收部位,人體鈣的吸收部位主要在小腸，所以小腸疾病對腸鈣吸收影響大，而結(jié)腸疾病對腸鈣吸收無明顯影響。,不同個體的鈣吸收,SHEIKH給8例健康的男性青年分別服用不同的鈣劑凈鈣量500MG/D，發(fā)現(xiàn)他們的鈣吸收率從218403,即在一倍之差。IVANOVICH等報道14例4074歲男性在服碳酸鈣后的腸鈣吸收率，結(jié)果4例無游離胃酸者僅為02,其他10例有游離胃酸者為937，平均166。所以個體對鈣的吸收差異很大，即使是在有游離胃酸者，腸鈣吸收也成幾倍之差。影響腸鈣吸收的因素較多，難于估計，初步建議大于65歲、小于3歲和無機鈣吸收不良者用有機鈣。正常人碳酸鈣或可溶性有機鈣的吸收率是相同的缺乏胃酸者對無機鈣基本不吸收，而對有機鈣吸收約為正常人的2倍，所以胃酸缺乏者也應(yīng)服用有機鈣。,孕婦的鈣吸收,研究發(fā)現(xiàn)懷孕前婦女腸鈣吸收為27，懷孕后腸鈣吸收42，喂乳婦女腸鈣吸收率36。胎兒從母體大約奪去鈣25G，以每日補鈣500MG計，最少要半年時間才能補夠。,不同年齡人群腸鈣吸收,SPENCER報道21歲的正常人平均鈣吸收率為40，而51歲組平均鈣吸收率僅16。BRONNER等也報道14歲組和62歲組女性攝入鈣分別為1200MG和650MG，而腸鈣吸收率分別為42和24，因而認為老人應(yīng)攝入更多的鈣才能維持的需求。有報道70歲老年人的胃酸比年青人減少1/3，這可能與他們腸鈣吸收下降有關(guān)，當(dāng)然老年人鈣吸收減少還有其他原因。,過量補鈣有害無益超過2000－2500MG/D長期高劑量補鈣高鈣血癥腎功能損害,,結(jié)直腸腺瘤良性和惡性腎結(jié)石,鈣劑的非骨骼效應(yīng),NORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495,鈣劑和結(jié)腸癌,930位近期結(jié)直腸癌史的成年人隨機、安慰劑對照4年研究1200MGCA/DBARONETAL,NEJM340101–071999,,腺癌復(fù)發(fā)相對危險度,,對照,鈣劑,鈣與高血壓,美國俄勒剛州大學(xué)致力于高血壓研究，發(fā)現(xiàn)鈣攝入1500MG/D1MG0025MMOL,高血壓的危險性僅為34，鈣攝入為300MG/D則高血壓危險增加到1114。,走出幾個常見的誤區(qū),誤區(qū)一“含鈣量高就劃算”吸收入體內(nèi)真正的鈣元素量鈣制劑標注的鈣含量吸收率。如果你只選擇鈣含量高的產(chǎn)品，吸收率又低，只會給你帶來嚴重的便秘，而真正進入骨骼的量是不多的。,誤區(qū)二“只要是鈣劑就行了”好的鈣劑要成為“骨骼健康專家”，在配方上就需要考慮配以多種骨骼所必需的微量元素。同時，可添加維生素D來幫助鈣的吸收。因此補鈣期間切不可顧此失彼，鈣劑必須配方合理,誤區(qū)三“鈣劑的安全性都差不多”應(yīng)以藥準字號的鈣劑為首選，因為藥品有質(zhì)量監(jiān)控且有肯定的臨床療效觀察，而保健品做不到。在選購藥品時，可注意選擇外包裝有綠色“OTC”標識的，此為乙類非處方藥，用藥更安全一些。,誤區(qū)四“便宜就好”因為鈣劑劑型很多，含量、規(guī)格不一，難以作出判斷，為此定出價格比，即實際吸收每100MG鈣的價格（既要考慮到吸收率）。當(dāng)然，判斷價格比時，一定是在同等質(zhì)量的前提下進行，不能片面強調(diào)便宜的就好。,,復(fù)方氨基酸螯合鈣復(fù)合補鈣，一舉多得,鈣劑的品種繁多，但大多數(shù)鈣劑都沒有考慮到對骨骼進行成骨元素的復(fù)合補充。,,,成骨元素,成骨元素,成骨元素,成骨元素,復(fù)合補充,,鈣制劑的發(fā)展展望,近年提出了一個新的有機微量元素的可能吸收機理小肽吸收理論。根據(jù)小肽的吸收轉(zhuǎn)運機制和有機微量元素的可能吸收機理，以小肽為主要配體的微量元素螯合物應(yīng)當(dāng)更有利于微量元素生物學(xué)效價的提高。小肽螯合物比氨基酸螯合物易于吸收。小肽和金屬離子絡(luò)合既有羧基氧原子和末端氨基的作用，還有非螯合氧（肽）M鍵參與配位作用，所有這些作用使螯合物穩(wěn)定性大大加強。,鈣制劑的發(fā)展展望,小肽理論的提出和發(fā)展，推動了第四代金屬螯合物小肽金屬螯合物的研制過程。開發(fā)特定組成功能性小肽的金屬螯合物有著廣闊的發(fā)展空間。同樣，這一理論必將推動鈣制劑的進一步研究和發(fā)展。,謝謝,

簡介：,內(nèi)江市第一人民醫(yī)院,THEFIRSTPEOPLE’SHOSPTALDFNEIJIANG,,內(nèi)江市第一人民醫(yī)院,THEFIRSTPEOPLE’SHOSPTALDFNEIJIANG,一、標本類型錯誤率定義類型不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式,意義反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結(jié)果準確性的前提條件。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,二、標本容器錯誤率定義采集容器不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式,意義反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,三、標本采集量錯誤率定義采集量不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式,意義反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結(jié)果。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,四、血培養(yǎng)污染率定義污染的血培養(yǎng)標本數(shù)占同期血培養(yǎng)標本總數(shù)的比例。計算公式,意義反映血培養(yǎng)過程是否操作正確，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,五、抗凝標本凝集率定義凝集的標本數(shù)占同期需抗凝的標本總數(shù)的比例。計算公式,意義反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。,注N為檢驗標本數(shù)，X為檢驗前周轉(zhuǎn)時間。意義反映標本運送的及時性和效率，檢驗前周轉(zhuǎn)時間是保證檢驗結(jié)果準確性和及時性的重要前提。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,六、檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)定義檢驗前周轉(zhuǎn)時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間（以分鐘為單位）。檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將檢驗前周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)。計算公式,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,七、室內(nèi)質(zhì)控項目開展率定義開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式,意義反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內(nèi)質(zhì)控進行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測的覆蓋度，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,八、室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率定義室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式,意義反映實驗室檢驗結(jié)果精密度，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,九、室間質(zhì)評項目參加率定義參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期實驗室開展的項目中特定機構(gòu)（國家、省級等）已開展的室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例計算公式,意義反映實驗室參加室間質(zhì)評計劃進行外部質(zhì)量監(jiān)測的情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,十、室間質(zhì)評項目不合格率定義室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式,意義反映實驗室參加室間質(zhì)評計劃的合格情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,十一、實驗室間比對率（用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目）定義執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)占同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式,意義反映無室間質(zhì)評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,十二、實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)定義實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是指從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間（以分鐘為單位）。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)。計算公式,注N為檢驗標本數(shù)，X為實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間。意義反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質(zhì)量指標。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,十三、檢驗報告不正確率定義檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例。計算公式,意義反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質(zhì)量指標。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,十四、危急值通報率定義危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結(jié)果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式,意義反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質(zhì)量指標。,臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量指標,十五、危急值通報及時率定義危急值通報時間（從結(jié)果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間）符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式,意義反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質(zhì)量指標。,四川省臨床檢驗質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查標準,省質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查指標。三甲、三乙、二甲、無等級1臨床滿意度≥90、90、90、802病人滿意度≥88、88、88、803使用有證儀器1004使用有證試劑1005計量器具檢定、校準100,四川省臨床檢驗質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查標準,6標本錯誤率（標本類型、標本容器、標本采集量、抗凝劑等）≤1、15、27血培養(yǎng)污染率≤3、35、48常規(guī)項目檢驗前周轉(zhuǎn)時間MIN≤60、55、50、409室間質(zhì)評參加項目率100、100、100、5010室間質(zhì)評項目不合格率≤8、10、15、30,四川省臨床檢驗質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查標準,11未參加室間質(zhì)評項目的實驗室間比對率≥80、70、6012POCT比對率100、100、10013室內(nèi)質(zhì)控覆蓋率100、100、100、7014室內(nèi)質(zhì)控失控分析和處理率100、100、10015申請項目漏檢率≤01‰、01‰、01‰,四川省臨床檢驗質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查標準,16檢驗報告不正確率≤05‰、08‰、10‰17實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間合格率（急診常規(guī)項目30MIN內(nèi)報告，急診生化項目2小時內(nèi)報告）≥95、96、97、8018儀器比對比對完成率（以亞專業(yè)計算）100、100、9019人員比對完成率（以亞專業(yè)計算）100、100、90,四川省臨床檢驗質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查標準,20急診及時報告100、100、100、10021危急值及時報告100、100、100、10022制定復(fù)檢規(guī)則，應(yīng)復(fù)檢標本復(fù)檢率≥95、90、85、8023廢棄物處理合格100、100、100、100現(xiàn)場檢查表,THANKS,衷心感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家,

簡介：燒傷護理,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院燒傷整形科張勤,燒傷泛指各種熱力對機體組織的損傷，包括火焰燒傷、熱金屬和熱液燙傷某些非熱力因素電、化學(xué)物質(zhì)、射線等亦可使機體組織遭受一定程度的類似燒傷的損傷,為什么將后面這些創(chuàng)傷并入燒傷,這些局部損害相類似但都有自身的一些特點電燒傷可造成深部組織損害化學(xué)燒傷可合并中毒射線燒傷不僅有局部損傷，而且可并發(fā)全身急性或慢性放射病。,燒傷創(chuàng)傷的特點,燒傷創(chuàng)面極易感染治療及愈合過程復(fù)雜，時間較長創(chuàng)面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內(nèi)臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和涉及各?？频牟l(fā)癥，死亡率很高。,中國燒傷治療的歷史,傳統(tǒng)的燒傷治療方法和人類歷史一樣長1958年，上海廣慈醫(yī)院（現(xiàn)瑞金醫(yī)院）搶救燒傷總面積達89，三度燒傷面積23的嚴重?zé)齻∪双@得成功，開始中國現(xiàn)代燒傷治療的歷史我國的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來有很大的促進與發(fā)展。,燒傷治療的發(fā)展方向,將燒傷作為創(chuàng)傷的模型，研究創(chuàng)傷后的全身和局部變化康復(fù)治療是燒傷發(fā)展的主要方向，并和經(jīng)濟發(fā)展密切相關(guān)燒傷創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量必須引起足夠重視,燒傷傷情判斷,燒傷傷情判斷,決定燒傷嚴重程度的因素?zé)齻拿娣e和深度是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒患者的年齡與傷前的健康等情況傷后能否得到及時處理創(chuàng)面有否污染,燒傷嚴重程度估計,燒傷面積的估計方法,燒傷面積的估計方式燒傷面積以相對于體表面積的百分率來表示用以估計燒傷面積的方法手掌法九分法LUNDBROWDER圖表法,手掌法,無論年齡大小或性別差異，以病人自已的手五指并攏，整個手所占面積為體表面積的1，此法可估計較小面積的燒傷,中國九分法,成人頭、面、頸面積為9，雙上肢面積為18（2個9），軀于包括會陰面積為27（3個9），雙下肢含臀部面積為46（5個91），共為1191100,兒童燒傷面積估計,頭面部9（12年齡）下肢41（12年齡）,LUNDBROUDER圖表法,由于年齡因素，采用LUNDBROWDER圖表法分別適用于兒童與成人，計算較準確，此法亦將兒童生長發(fā)育的變化因素考慮在內(nèi),燒傷深度的判斷,燒傷深度的判斷一般采用三度四分法，即I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度。臨床上據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)劃分燒傷深度創(chuàng)面的組織病理學(xué)是劃分燒傷深度的理論依據(jù)。,皮膚結(jié)構(gòu),皮膚表皮和真皮層,I度燒傷紅斑性燒傷,僅損傷表皮淺層。基底細胞未損傷。皮膚發(fā)紅，傷后3天左右紅、腫、痛消失，脫屑愈合,淺II度燒傷水皰性燒傷,傷及表皮和真皮乳頭層。表皮與真皮間有血漿樣液體聚積，形成水皰創(chuàng)面基底淡紅色，間有鮮紅斑點劇痛，局部水腫明顯無嚴重感染，傷后2周內(nèi)愈合，愈合后有色素沉著,深I(lǐng)I度燒傷,損傷深達真皮層有皮膚附件殘留創(chuàng)面見基底蒼白質(zhì)地較韌創(chuàng)面逐漸干燥后可見微小血管網(wǎng)柱塞，感覺遲鈍,一般34周愈合，愈合后表皮脆弱較薄，易破損，易感染形成小膿皰，可留有增生性疤痕,III度燒傷焦痂性燒傷,全層皮膚受損包括深達皮下脂肪，肌肉和骨骼的損傷。創(chuàng)面蒼白或焦痂樣皮下樹枝狀栓塞血管皮膚無彈性、無感覺,三度創(chuàng)面需經(jīng)焦痂分離脫落，基底形成肉芽組織，周圍上皮匍行、創(chuàng)面收縮才能愈合愈合時間長達數(shù)月，較大的三度創(chuàng)面需手術(shù)植皮方能愈合,燒傷深度鑒別,燒傷嚴重程度的分類,根據(jù)燒傷面積深度可將燒傷分為輕、中、重和特重四類,輕度燒傷總面積在10以下的二度燒傷09中度燒傷總面積在11301029之間或三度燒傷面積在9以下10,重度燒傷總面積在31503049之間或三度面積在1019之間或燒傷面積不足31但有下列情況者1）全身情況嚴重或者休克2）復(fù)合傷（嚴重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學(xué)中毒等）3）中重度呼吸道燒傷（波及喉以下者）,特重?zé)齻偯娣e50以上或三度燒傷面積達到20以上者,燒傷程度鑒別,燒傷嚴重程度與多種因素關(guān)聯(lián)吸入性損傷化學(xué)中毒等年齡和傷前健康狀況處理是否及時等，亦影響預(yù)后不能單純將面積和深度視為燒傷嚴重程度的絕對標準。,燒傷病理生理,急性滲出期,為什么出現(xiàn)不同反應(yīng),機體反應(yīng),,急性感染期,燒傷感染演變過程,內(nèi)源性感染細菌可通過呼吸道、腸道等進入循環(huán)，播散至各臟器,,我們平時所見傷口或創(chuàng)面,黑色期,全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液或者傷口中充滿血凝塊,黃色期,傷口較淺或者深的傷口淺表壞死溶解，但有壞死組織，可以和正常組織交織或有纖維滲出,紅色期壞死組織基本脫凈,傷口壞死組織脫干凈，傷口基底肉芽組織生長,白色期,肉芽組織以及及新生的上皮組織生長,傷口愈合的病理生理過程,,,,疤痕形成期,小燒傷處理,小燒傷現(xiàn)場處理立即脫去燃燒或高溫?zé)嵋旱囊轮绕涫侨魏我兹嘉镔|(zhì)如合成材料的襯衫或含有油類的衣褲,小燒傷急診處理創(chuàng)面處理淺度燒傷水皰一般不要去除創(chuàng)面水皰已破深度燒傷水皰應(yīng)清除創(chuàng)面在清創(chuàng)后可使用局部藥物1磺胺啶銀霜，然后覆以多層棉紗,患者回家前應(yīng)該做到的重要事情應(yīng)囑患者抬高患肢全身應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素和青霉素,小面積燒傷的進一步治療,小面積燒傷表淺且無吸入性損傷者可在門診治療治療時應(yīng)有詳盡的病史和體檢門診隨訪要注意有無創(chuàng)面感染，進一步評估燒傷深度并考慮創(chuàng)面是否需要手術(shù)處理,那些患者需要住院治療,成人淺Ⅱ度燒傷大于10體表面積幼兒燒傷大于5體表面積存在深Ⅱ度燒傷和III度燒傷需要手術(shù)治療一些深度燒傷創(chuàng)面估計不能在3周自愈者面、頸、會陰、手或足燒傷較深者如有條件年齡小于2歲或大于70歲的患者應(yīng)住院為宜,大面積燒傷患者的處理,大面積燒傷患者首先應(yīng)立即按“ABC”原則處理A為AIRWAY，保持氣道通暢B為BREATHING，應(yīng)予以吸氧C為CIRCULATION，即開放靜脈立即輸液支持循環(huán),燒傷急診處理,在燒傷急診室不要驚慌失措也不要麻痹大意思路和行動有條不紊,處理步驟,保持吸入性損傷患者呼吸道通暢，必要時作氣管插管或施行氣管切開術(shù)排除合并傷，如骨折、脊柱損傷、內(nèi)臟損傷、出血、顱腦損傷等簡單了解病史估計燒傷面積和判斷創(chuàng)面深度，制訂液體復(fù)蘇方案,,隨時準備心肺復(fù)蘇,根據(jù)液體復(fù)蘇方案，記錄每小時實際輸液量留置導(dǎo)尿管和胃管（1ML/HR,在休克初步糾正，全身狀況穩(wěn)定后再行創(chuàng)面處理。,,肢體和軀干的深度環(huán)形燒傷需作焦痂切開減壓,,包扎,,應(yīng)用抗生素注射破傷風(fēng)類毒素，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素和預(yù)防鏈球菌和厭氧菌感染,,采集血液樣本測定血紅蛋白，血細胞容積，血型和交叉反應(yīng),化學(xué)燒傷的急診處理,用大量流動沖洗創(chuàng)面,沖洗時間宜長，可達半小時以上,磷燒傷應(yīng)立即沉浸于水中以免接觸空氣，輕輕清洗磷粒子，再用1硫酸銅清洗燒傷區(qū)域使之形成磷化銅薄膜減輕損害,注意防止化學(xué)物中毒,,,燒傷休克和液體復(fù)蘇,血管內(nèi)外液體流動的影響因素,組織間隙留住液體的力量組織細胞間隙膠體滲透壓血漿靜水壓,血漿滯留液體的力量組織細胞間隙靜水壓血漿膠體滲透壓,短暫影響因素血漿晶體滲透壓組織細胞間隙晶體滲透壓,,,燒傷休克屬低血容量性休克,燒傷直接因素組織遭熱力損傷后，毛細血管通透性增加，血漿滲漏至間隙。組織水腫和滲透壓變化以及鈉與變性膠原較強的結(jié)合使體液進一步滯留在組織間隙，血管外膠體濃度增高及低蛋白血癥可促進這種體液向組織間隙轉(zhuǎn)移的趨勢，使容量進一步下降,休克狀況的進一步發(fā)展,循環(huán)血容量減少，血漿滲出，使血液濃縮，血流減慢，血液呈高凝狀態(tài)細胞缺氧，鈉一鉀ATP酶活力降低使鈉離子進入細胞內(nèi)水份亦隨時之進入細胞內(nèi)，增加了細胞外液的喪失這些使微循環(huán)功能障礙，組織有效灌注量不足，細胞缺氧受損,嚴重?zé)齻?，不但燒傷部位微血管通透性增加，遠隔沒有燒傷部位也會發(fā)生這種變化，成為燒傷全身反應(yīng)的一部分,液體外滲的速度和量,燒傷后最初2小時單位時間內(nèi)血漿滲出的速度最快傷后16小時后毛細血管通透達到頂峰，滲出的量的也最多，組織水腫明顯。傷后3648小時，毛細血管通透性及血管張力逐漸恢復(fù)。血漿滲出減少，水腫形成減慢。,這種滲出變化提示我們,燒傷后應(yīng)該盡早開始復(fù)蘇，傷后2小時至關(guān)重要在燒傷后16小時內(nèi)，應(yīng)該根據(jù)燒傷滲出特點，加快容量復(fù)蘇燒傷后3648小時應(yīng)該是有效液體復(fù)蘇的重要時間段落,燒傷液體復(fù)蘇公式的來源和目的,目的使循環(huán)血量和細胞補液量維持于使組織獲得灌注，避免發(fā)生休克或糾正休克狀態(tài)來源這些公式對燒傷休克水和電解質(zhì)丟失量及補充量的估計基本一致，而對血漿和蛋白喪失如何補給卻有所不同，從而分膠晶體補液公式和晶體補液公式兩種,補充什么,晶體液復(fù)蘇乳酸鈉林格氏溶液是現(xiàn)代最為常用的晶體液高張鹽溶液早期輸入時水腫較少，但可使細胞外液滲透壓提高，導(dǎo)致細胞內(nèi)水份向細胞外轉(zhuǎn)移，造成細胞一定程度的脫水，常用的有11乳酸鈉配制而成的高張乳酸鈉林格氏溶液,5碳酸氫鈉溶液休克期糾正酸中毒和臨床上出現(xiàn)血紅蛋白和肌紅蛋白尿時堿化尿液血漿血漿可補充燒傷局部滲出丟失的主要成份。另外，在復(fù)蘇液體中應(yīng)用部分血漿優(yōu)于完全應(yīng)用晶體液復(fù)蘇早期回吸時常發(fā)生貧血，可輸以全血,人體白蛋白人體白蛋白在5濃度時可作為膠體滲透壓的主要成份維持血管內(nèi)容量。但僅補充白蛋白和電解質(zhì)。也有人主張用人體白蛋白作為主要補液手段的，但代價太高，不能普及,第一個24小時液體復(fù)蘇量,第二個24小時液體復(fù)蘇量,有了復(fù)蘇公式，醫(yī)護可以睡覺了嗎,公式只是對燒傷早期復(fù)蘇的一個預(yù)計量隨時調(diào)整補液復(fù)蘇方案以及輸液的速度與種類應(yīng)根據(jù)燒傷病人的全身情況和治療反應(yīng)，個體化液體復(fù)蘇,怎樣知道液體復(fù)蘇的效果,神志精神狀態(tài)患者安靜，沒有過多主訴表示容量復(fù)蘇有效煩躁不安，可能因低血容量致腦缺氧所致，需加快輸液,脈搏脈搏細速，心率達140次/分以上，四肢肢端溫度低，毛細血管充盈不良，提示血容量度不足。液體復(fù)蘇有效時，心率維持在100120次/分，末梢皮膚溫暖，且橈動脈或足背動脈搏動有力。,什么指標能反映有效的液體復(fù)蘇維持了內(nèi)臟微循環(huán)尿量是反映內(nèi)臟微循環(huán)的最有效指標在腎功能尚未受到影響時，成人尿量應(yīng)維持于3050ML/小時兒童1ML/小時/公斤體重,血氣分析無吸入性損傷時患者出現(xiàn)低氧血癥和低PH提示輸液不足可能持續(xù)性堿缺失反映組織灌注不良所帶來的細胞乏氧代謝酸性產(chǎn)物積聚，,液體復(fù)蘇是一個危險過程,在缺乏監(jiān)護設(shè)備時，大量快速的液體輸入是一個危險的過程液體復(fù)蘇時應(yīng)注意一些重要并發(fā)癥,液體復(fù)蘇的并發(fā)癥,肺水腫,急性腎功能衰竭,小兒燒傷休克復(fù)蘇中的問題,延遲復(fù)蘇復(fù)蘇后病情不穩(wěn)定高熱、抽搐,小結(jié),組織間隙和血液間液體是如何流動的燒傷后為什么會發(fā)生低血容量性休克液體復(fù)蘇的主要成分是什么液體復(fù)蘇速度的依據(jù)是什么什么公式復(fù)蘇怎樣監(jiān)護,燒傷創(chuàng)面處理,燒傷創(chuàng)面處理的目的正確應(yīng)用各種創(chuàng)面處理技術(shù),防止創(chuàng)面感染，促進燒傷創(chuàng)面早日愈合,創(chuàng)面急診處理的目的清除污染，保護創(chuàng)面，防止感染,燒傷創(chuàng)面的急診室處理,急診清創(chuàng)時機應(yīng)視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。大面積燒傷患者液體復(fù)蘇開始,患者循環(huán)穩(wěn)定后吸入性損傷應(yīng)先保持呼吸道通暢危及生命的復(fù)合傷如多肋骨多發(fā)骨折應(yīng)優(yōu)先處理,急診清創(chuàng)做什么,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛清潔污染創(chuàng)面清除污物柔和清除創(chuàng)面破損表皮對淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無菌的水皰皮可不予去除,急診創(chuàng)面用藥,凡士林油紗污染不嚴重的淺度燒傷創(chuàng)面1SDAG冷霜適用于各種創(chuàng)面生物敷料淺度燒傷的良好選擇,創(chuàng)面用藥后怎么辦,創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件面、頸或會陰部創(chuàng)面,包扎治療的特點,保護創(chuàng)面降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應(yīng)保證手、足等部位處于功能位置患者感覺舒適引流創(chuàng)面滲液的作用,暴露治療特點,使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細菌生長機會,創(chuàng)面外用藥的選擇,局部外用藥物的選擇原則①具有一定穿透能力②抗菌譜廣③無局部刺激④無局部過敏或全身不良反應(yīng)⑤一般不作為全身用藥,清創(chuàng)用藥,清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應(yīng)用12000洗必泰、碘伏溶液,常用創(chuàng)面外用藥,1磺胺嘧啶銀霜劑10磺胺米隆霜劑和溶液桿菌肽主要用于MRSA多粘菌素B用于綠膿桿菌等陰性桿菌感染,深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療,深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)切削痂，早日覆蓋創(chuàng)面?？梢栽缛者M行功能鍛煉，縮短住院日，降低后期功能障礙,手術(shù)方式,手術(shù)切削痂去除壞死組織，早日封閉創(chuàng)面,創(chuàng)面覆蓋的方式,永久性覆蓋自體皮片移植臨時覆蓋異體皮豬皮化學(xué)性敷料合成敷料大面積燒傷的混合移植,防治燒傷感染,,厭氧菌和破傷風(fēng),常見護理問題,,潛在并發(fā)癥,護理措施,

簡介：創(chuàng)傷急救EMERGENCYTREATMENTOFTRAUMA,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診教研室蔡學(xué)全,,生命健康三大殺手創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。,我國創(chuàng)傷發(fā)生率在1957年是第七位。到1995年上升為僅次于心腦血管疾病和腫瘤死亡率占第四位。在我國每年約有的萬人以上死于創(chuàng)傷，20萬人以上因傷致殘，逾百萬人致傷。按傷后死亡的統(tǒng)計，傷后立即死亡的占50；早期死亡的占30；后期死亡的占20，其中80是死于感染或多臟器衰竭。因此公認是“發(fā)達國家的社會疾病”甚至是世界第一公害。尤其是車禍傷死亡人數(shù)已成為世界之最。,1957年,7,4,1995年,死亡時期分類,創(chuàng)傷發(fā)生率,,,概論,,,創(chuàng)傷,創(chuàng)傷急救,是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙,是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步和經(jīng)濟發(fā)展的必然需求,按致傷原因刺傷、割傷切傷、挫傷擠壓傷、撕裂傷沖擊傷,按皮膚是否完整分為閉合性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷按與體腔是否相通而分穿透傷非穿透傷,按器官損傷多類分為多發(fā)傷多處傷復(fù)合傷聯(lián)合傷,按致傷因素分為機械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。化學(xué)因素如強酸、強鹼可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷。,按創(chuàng)傷嚴重程度分為,危重傷創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時內(nèi)手術(shù)急救輕傷傷員意識清楚，無生命危險，現(xiàn)場無須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時處理,死與傷,,廣東梅州民房倒塌2人死亡200532,廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷2005127,中新網(wǎng)1月27日2004年全國共發(fā)生建筑施工事故1086起、死亡1264人。,印度踩踏事件300多人死亡2005125,印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬人舉行大型宗教集會。商店電線短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生。,火災(zāi),2004年春節(jié)期間12128，全國共發(fā)生火災(zāi)17265起，死141人，傷100人，直接損失40477萬元。,奔喪途中一家5口及司機遇難,2005年3月7日湖北黃石大橋兩車相撞6死3傷,2004年超載4554人死亡,遼寧鐵嶺煙花爆炸20031230死38人,山西靈石煤礦爆炸200425死29人,戰(zhàn)爭的代價,,塌方,擠壓傷,火器傷,刀傷,軀體火藥爆炸創(chuàng)傷,墜樓,女工失足墜樓被兩鋼筋穿胸,沈陽一女子窗外晾被不慎墜下4樓,男子尋短見墜樓,工傷事故,恐怖活動,2005317江西客車爆炸30人死亡,一輛貨車和一輛客車追尾相撞爆炸車上裝有炸藥，兩輛車上司乘人員無人生返，車上人員肢體散落50米遠。60余戶村民房屋受損。,,,創(chuàng)傷的病理生理改變,,嚴重創(chuàng)傷對機體是一種強烈的、有害的刺激，致使機體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化。（1）心率加快、心肌收縮加強、心排量增加、外周血管收縮以保證冠狀血管和腦血管的循環(huán)血量。（2）胰高血糖素分泌的增加，促進糖原分解，外周組織對葡萄糖利用減少，使機體呈現(xiàn)高血糖。生長激素分泌增加，促進了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加，蛋白分解減少。,機體處于應(yīng)激狀態(tài),（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護血容量。（4）Β內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓作用。機體呈高代謝率高血糖、脂肪動員分解加強、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強，合成減少，機體呈現(xiàn)負氮平衡。,,,病理生理,二、臨床表現(xiàn)和特點,1、疼痛2、出血3、腫脹4、畸形5、功能障礙6、昏迷7、生命征改變,創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥,1、感染2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全,創(chuàng)傷的愈合,1、Ⅰ期愈合（原發(fā)愈合），以細胞修復(fù)為主。2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）,以纖維組織為主。影響愈合的因素1、感染2、異物存留3、血流障礙4、局部制動因素5、全身因素營養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等,創(chuàng)傷的診斷,創(chuàng)傷的診斷有時非常容易，僅根據(jù)外傷史和局部臨床表現(xiàn)就可以作出正確的診斷。但有時卻十分困難，諸如閉合性損傷、多系統(tǒng)傷、多發(fā)傷、聯(lián)合傷等，常需要多科室聯(lián)合診斷。對復(fù)雜性損傷應(yīng)做到“三不”，即不隨便確定診斷、不滿足于某個診斷、不忽視隱匿的創(chuàng)傷。,創(chuàng)傷的診斷,1、病史2、體查（全身、局部）3、實驗室檢查診斷性穿刺胸、腹、腰、心等4、X片、CT、MRI、B超,創(chuàng)傷檢查的注意事項,1、重點不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、大出血、窒息等）。2、檢查要簡捷、準確，勿遺漏3、注意1隱蔽處,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷2不出聲的安靜病人,如休克、昏迷病人4、觀察診斷不清時應(yīng)留觀察，待診處理。,,,,,,,,,院前急救,,,醫(yī)院急救,后續(xù)?？浦委?創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系,,,創(chuàng)傷信息管理系統(tǒng),創(chuàng)傷救治的基本要素,創(chuàng)傷救治應(yīng)該是一個從現(xiàn)場急救到院內(nèi)救治有組織的連續(xù)過程，全程綠色通道暢通。需要先進的運輸工具需要一支訓(xùn)練有素的專業(yè)隊伍需要良好的醫(yī)療裝備,,現(xiàn)場急救要“三快”,快搶在現(xiàn)場迅速將傷員搶救至安全處，避免繼續(xù)或再受傷快救全力搶救危及生命的情況快送傷員經(jīng)急救處理，情況穩(wěn)定出血、控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，再從速護送到醫(yī)院作確定性治療,現(xiàn)代戰(zhàn)爭救護,,創(chuàng)傷基本生命支持,,,,,,,止血,通氣,搬運,固定,包扎,創(chuàng)傷,,,基本生命支持,1、院前急救PREADMISSIONMANAGEMENT實施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時間工程。A、心搏、呼吸驟停心肺復(fù)蘇（CPR）。B、出血包扎止血。C、骨折夾板固定、制動。D、呼吸困難頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引，通氣。E、開放性氣胸用紗布或布條等閉塞傷口，變開放為閉合。F、張力性氣胸胸穿排氣、閉式引流G、內(nèi)臟脫出用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。,現(xiàn)場心肺復(fù)蘇,對有呼吸困難或呼吸停止的，應(yīng)緊急開放氣道，保證呼吸道通暢及進行呼吸支持，對心臟驟停者進行連續(xù)心臟按壓,止血,5．鉗夾止血法,2．加壓包扎止血法,1．指壓法,4．止血帶法,3．填塞止血法,,（1）繃帶包扎法,（2）三角巾包扎法,（3）便捷材料包扎法,包扎的種類,包扎法（1）,,環(huán)形包扎法,螺旋包扎法,繃帶包扎法,回返包扎法,“8”字包扎法,三角巾包扎法1,三角巾包扎法（2）,固定術(shù)（1）,3．固定材料①夾板②敷料③頸托、頸圍或器具④就地取材，如木棒、樹枝,固定術(shù)（2）,4．固定方法,固定術(shù)（3）,固定術(shù)（4）,固定術(shù)（5）,固定術(shù)（6）,搬運,徒手搬運方法（1）,徒手搬運方法（2）,徒手搬運方法（3）,器械搬運法,冬天注意保暖，防止顛簸過大而加重傷員的痛苦。,對懷疑頸椎骨折病人在搬運過程中要做好頸部固定后才能搬動，防止搬運時繼發(fā)造成脊髓損傷引起截癱。,錯誤的搬運,批量傷員分揀方法,所有輕傷，用綠色標記,步驟,特殊創(chuàng)傷的急救,包括多發(fā)傷、復(fù)合傷、多處傷擠壓傷,1、無論是在平時或戰(zhàn)時，創(chuàng)傷的發(fā)生率已明顯增高趨勢。2、嚴重創(chuàng)傷病人的總創(chuàng)傷范圍較廣泛，失血量大，生理紊亂較嚴重。3、在診斷上容易造成誤診或漏診。4、在治療上往往發(fā)生矛盾，而且隨著傷情的發(fā)展，處理重點和順序可隨時改變，若判斷錯誤，勢必造成對傷員極為不利的后果。,嚴重創(chuàng)傷必須高度重視的理由,多發(fā)傷急救,同一致傷因素致兩個以上解剖部位的嚴重損傷其中一個創(chuàng)傷可引起生命危險。,（一）多發(fā)傷的定義,復(fù)合傷,,,,復(fù)合傷的定義是指兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴重而復(fù)雜，是引起傷亡的重要原因,,在機體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創(chuàng)傷不是單處傷的簡單相加，而是相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘手,多處傷,系指一種致病因素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷。,,,,,,,,傷情重、變化快,損傷機制復(fù)雜,生理紊亂嚴重,診斷困難，易漏診、誤診,并發(fā)癥,處理順序與原則的矛盾,,,,,,,,,,,,多發(fā)傷,多發(fā)傷的特點,,頸部傷頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷,,胸部傷多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂,多發(fā)傷診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上,,復(fù)雜性骨盆骨折或伴休克,多發(fā)傷,,脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折,,上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷,,下肢長管狀骨骨折，下肢離斷,,四肢廣泛皮膚撕脫傷,多發(fā)傷,要求在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括,,,簡要詢問病史，了解傷情,1,,,監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷,2,,,按照“CRASHPLAN”順序檢查,3,,,必要的輔助檢查,4,臨床特征及診斷,對于創(chuàng)傷中“黃金1小時”的認識已經(jīng)被廣泛接受。近年的研究表明；嚴重創(chuàng)傷或失血性休克病人的傷后“黃金1小時”內(nèi)頭10分鐘，又是決定性的時間，此被稱為“白金”比黃金更貴重，這段時間內(nèi)如果傷員的出血被控制、處置、預(yù)防窒息的臨床情況發(fā)生即可避免病人死亡?！鞍捉?0分鐘”期間是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標，為后續(xù)搶救贏得時間。因此院前急救，在現(xiàn)場就要達到進行高級生命支持的水平。,1．生命支持,救治原則（1）,2．急救,,,,,3,將各部位的創(chuàng)傷視為一個整體，根據(jù)傷情的需要從全局的觀點制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測與支持，切不可將各部位的損傷孤立地隔離開來,,,救治原則（2）,3．進一步處理多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命支持后，生命體征相對趨于平穩(wěn)，可行進一步的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進行相應(yīng)?？朴行У奶幚?．營養(yǎng)支持5．防止感染,救治原則（3）,6．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療,,顱腦伴有其他臟器損傷根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原則進行處理,,胸腹聯(lián)合傷同臺分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù),救治原則（4）,,腹部傷伴其它其他臟器傷腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時積極進行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷,救治原則（5）,救治原則,,1．迅速而安全地使傷員離開現(xiàn)場2．保持呼吸道通暢3．心跳和呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)4．其它其他部位或臟器損傷參照多發(fā)傷的處理原則,,,復(fù)合傷急救,,5．給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、度冷丁哌替啶6．放射性損傷①盡早給予抗放射性藥物②盡早消滅創(chuàng)面或傷口,,擠壓傷,,,,擠壓傷（CRUSHINJURY）廣義是指機體任何一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙,,臨床上所提的擠壓傷特指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成的損傷,臨床特征及處理,手指、腳趾擠壓傷,內(nèi)臟及肢體傷,DIZHEN1JPG,地震,病理解剖特點,機體肌肉是成群地包裹在肌間隔、骨間筋膜、和骨骼形成的筋膜間隙內(nèi)。筋膜是堅韌而無彈性的組織這就形成擠壓綜合征的解剖特點。上臂和大腿筋膜比較薄容積較大擠壓后，一般較少造成嚴重的組織缺血損害，但前臂和小腿則不同，它們每一個肌肉都被堅厚的筋膜包繞，傷后發(fā)生擠壓綜合征較容易。,病理發(fā)展過程擠壓傷筋膜間膈綜合征擠壓綜合癥,,,,局部癥狀為主,四肢嚴重腫脹疼痛,腎功能障礙,,受壓重物,,,時間,,,預(yù)后,,臨床癥狀,擠壓傷的輕重與受壓重物的重量、受壓時間有密切關(guān)系,臨床癥狀一般要等重物移棄數(shù)小時后才出現(xiàn)，特征是肢體腫脹休克急性腎功能衰竭。,1受壓重物移棄后見受傷部位有壓痕，皮膚擦傷，肢體呈漸進性腫脹，傷肢堅硬，張力極大，并有水皰形成，皮膚由潮紅花斑狀暗褐色壞死脫落，此時肢體劇烈疼痛，感覺及運動功能障礙。如伴有骨折可出現(xiàn)肢體畸形、異常肢體活動。,癥狀,2病人極度不適，口渴，肢體麻木，失去運動能力，逐漸出現(xiàn)中毒癥狀，惡心、嘔吐，出冷汗、意識模糊、心律失常、重者進入休克。3肢體受壓解除后出現(xiàn)肌紅蛋白尿是診斷擠壓綜合癥的一個標志，受傷后12小時達高峰，持續(xù)12天。因腎腫脹而發(fā)生腰痛，可有尿少或尿閉，形成急性腎功能衰竭。,4擠壓傷者除肌肉的損傷也常常伴有其他臟器的損害；如骨折、胸肺挫傷、氣胸、血氣胸以及肝、脾和腸的破裂等可引起生命危險，造成傷員的死亡。臨床可出現(xiàn)相對應(yīng)的癥狀。,筋膜間膈綜合征,當(dāng)四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長時間擠壓，或長期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點的急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征,擠壓綜合征,,急救原則（1）,,盡早解除重物擠壓,1,,降低傷肢溫度，減少毒素吸收,2,,3,,有開放傷口，應(yīng)予止血,3,,,,,早期可采用預(yù)防性措施,4,,及時補充血容量，預(yù)防休克,5,,出血者，可輸紅細胞懸液等,6,,限制高鉀食物和藥物攝入,7,急救原則（2）,臨床特征及處理,,急救原則（1）,,盡早解除重物擠壓,1,,降低傷肢溫度，減少毒素吸收,2,,3,,有開放傷口，應(yīng)予止血,3,,,,,早期可采用預(yù)防性措施抗感染,4,,及時補充血容量，預(yù)防休克防腎衰,5,,出血者，可輸紅細胞懸液等,6,,限制高鉀食物和藥物攝入,7,急救原則（2）,受傷肢體的局部處理,擠壓部位腫脹不明顯，遠端肢體無明顯血運障礙和功能影響時，可先暫制動，密切觀察。如肢體迅速腫脹，遠端血運障礙時，應(yīng)早期切開筋膜腔，充分減壓。切口與肢體長軸方向，深部筋膜切口與皮膚切口一致或略大，以便充分顯露肌肉組織達到減壓的目的。,筋膜間膈綜合征小腿外側(cè)深筋膜切開減壓,筋膜間膈綜合征,切口換藥，隨時清除壞死組織，切口不大可待自愈或行二期縫合。較大的傷口不能自愈者，可行植皮手術(shù)。擠壓傷傷員需截肢時，應(yīng)慎重考慮截肢平面，盡量保留殘肢的部分功能。,早期診斷中需要注意的幾個問題,1、擠壓傷傷員獲救后，如懷疑有擠壓綜合征存在，為排除血容量不足造成的少尿或無尿時，可快速輸入葡萄糖500ML，如尿量增加、比重下降則示腎功良好。如仍無尿，可再給20甘露醇250ML在15分鐘內(nèi)快速輸入，如尿量每小時不足20ML或無尿，則表示擠壓綜征已發(fā)生。,2、擠壓綜合征常伴有多發(fā)傷，傷情復(fù)雜，早期癥狀不典型，容易陪被忽視。合并傷得到處理后，而擠壓綜合征已發(fā)展至嚴重階段，以致失去救治機會，因此凡有四肢肌肉豐富部位受腫脹的傷員，一開始治療即應(yīng)提高警惕，以免漏診。,3、少數(shù)較輕擠壓傷傷員早期尚可自由活動，以至受傷組織分解的大量有害物質(zhì)被迅速吸收，加重病情，導(dǎo)致發(fā)生擠壓綜合征。如有可疑者，傷情暫時不重，亦不宜活動傷肢。,4、對受傷超過4560分鐘以上傷員，或不論時間長短有受壓史者，可一律服用堿性飲料，用8克碳酸氫鈉溶于10002000ML水中，再加適量的糖和食鹽飲用，既可利尿又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管積，而帶來的腎功衰竭，不能進食者，可用5碳酸氫鈉溶液200ML靜脈滴注。,創(chuàng)傷診斷中注意事項1、傷情復(fù)雜容易為表面征象所迷惑。2、多位傷員到來時要特別注意表情淡漠、沉默不語的傷員。3、檢查時要注意傷情允許不要過分折騰傷員。4、有異物時現(xiàn)場不要隨意拔出，有生命危險。5、不要過分強調(diào)各?？频莫毩⒃\治以免增加混亂。,,再見,

簡介：前交叉韌帶（ACL）損傷,多見于體育運動、車禍及日常生活意外為臨床常見、多發(fā)傷病目前仍易被漏診、誤診早期失治，多易繼發(fā)半月板和軟骨損傷,ACL實質(zhì)部斷裂,急性期慢性期,急性期,慢性期,ACL斷裂鏡下所見,ACL血管造影,,四川省骨科醫(yī)院電視關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)始于1992年電視關(guān)節(jié)鏡下重建ACL始于1995年,四川省骨科醫(yī)院19952005（移植體選擇）,BPTB中1/319952000DLSTG（HAMSTRING20002005,BPTB中1/3,BPTB中1/3,DLSTG,,DLSTG（ALLPRESSFIT,DLSTGALLPRESSFITDTT,,白種人黃種人,DLSTG股骨端固定CROSSFIX技術(shù),,,,,TRANSFIX,RIGIDFIX,DLSTG（改良ARTHREXTRANSFIXII,DLSTG（改良ARTHREXTRANSFIXII手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),DLSTG（改良ARTHREXTRANSFIXII,DLSTG（改良ARTHREXTRANSFIXII,雙重固定,DLSTG（改良ARTHREXTRANSFIXII）,DEPUYMITEKRIGIDFIX技術(shù),,1移值體順行引入；2雙穿釘固定，且無釘尾；3可吸收材料。,移植體脛骨端固定,,,,偏心置入,中心置入,偏心置入,移植體脛骨端固定中心置入（INTRAFIX,DEPUYMITEK,移植體脛骨端固定（INTRAFIX,DEPUYMITEK,INTRAFIX手術(shù)技術(shù),ACL斷裂合并傷之處置半月板鏡下縫合（OUTSIDEINRAPIDLOC,術(shù)前麻醉下KT測試,術(shù)后即刻KT測試,,麻醉下手術(shù)前后KT測試結(jié)果對照,康復(fù)治療（院內(nèi)）,康復(fù)治療（院內(nèi)）,術(shù)后粘彈性補充治療（施沛特，正大福瑞達）,術(shù)后隨訪,一名ACL患者術(shù)后壹年的KT－2000測試結(jié)果,組建?？茍F隊，加強專科培訓(xùn),發(fā)揮?？谱o士之重要作用,一名BPTB中1/3重建ACL術(shù)后10年患者的隨訪結(jié)果,,EMAILADDYHOO0425VIPSINA,謝謝,

簡介：醫(yī)學(xué)科技主體,本章的教學(xué)目的與要求通過本章學(xué)習(xí)，要求同學(xué)了解和掌握醫(yī)學(xué)科技人才的群體結(jié)構(gòu)、智能結(jié)構(gòu)等問題。充分認識醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和人文精神在科學(xué)研究中的地位和作用。,第一節(jié)醫(yī)學(xué)科技人才的群體結(jié)構(gòu),一、醫(yī)學(xué)科技知識生產(chǎn)的結(jié)構(gòu)（一）群體與醫(yī)學(xué)科技群體群體就是兩個以上為了實現(xiàn)共同目標而保持連續(xù)性相互依賴和相互作用的個人組成的、并規(guī)定其成員行為規(guī)范的人群結(jié)合體。,群體的特征1、共同的目標2、相互依賴性3、成員之間存在著相互作用和相互交往,群體形成的機制1、從所屬組織的角度看，群體形成的主要基礎(chǔ)是共同的工作任務(wù)。2、從群體個人的角度看結(jié)成群體因素一是物質(zhì)利益因素二是社會心理因素,醫(yī)學(xué)科技群體是以救死扶傷、防病治病、探索醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律為共同目標而形成的知識分子群體。醫(yī)學(xué)科技群體可分為正式群體和非正式群體,正式群體是為了醫(yī)學(xué)目的按照組織設(shè)計而構(gòu)建的群體，他們不僅有共同的明確的目標，而且還通過分工和職能的分解、部門的劃分、權(quán)限和責(zé)任的等級層次等方式來合理地協(xié)調(diào)人們的活動。非正式群體是由于生活接觸、感情交流、情趣相近、利害一致，而自然形成的小群體。非正式群體的主要特點是自發(fā)性、內(nèi)聚性、不穩(wěn)定性和領(lǐng)袖人物的權(quán)威性。,群體與一般人的聚合的重要區(qū)別群體有一套規(guī)定成員行為的共同規(guī)范。如法律規(guī)范、道德規(guī)范如科學(xué)范式,范式與科學(xué)共同體的關(guān)系1、范式是科學(xué)共同體的共同信念和共同約定，是科學(xué)共同體存在的依據(jù)，科學(xué)共同體是科學(xué)范式的承擔(dān)主體；2、范式是常規(guī)研究活動時期科學(xué)共同體提出與解決問題的指導(dǎo)性范例、工具和方法；3、范式與科學(xué)共同體之間有對應(yīng)性，特定的范式對應(yīng)特定的科學(xué)共同體，某一科學(xué)共同體可以具有一個或多個相關(guān)的范式；4、科學(xué)共同體是一種實體結(jié)構(gòu)，而范式是一種關(guān)系結(jié)構(gòu)，正是有了這種關(guān)系結(jié)構(gòu)，才形成了相應(yīng)的實體結(jié)構(gòu)。,中醫(yī)和西醫(yī),（二）年齡、專業(yè)與分層結(jié)構(gòu)群體結(jié)構(gòu)是指群體成員之間比較穩(wěn)定的關(guān)系框架或關(guān)系模式，是指群體成員的組成成分。如年齡結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)、知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)、性格結(jié)構(gòu)以及觀念信念結(jié)構(gòu)等。,隨著科學(xué)作為職業(yè)的向前發(fā)展，職業(yè)的成員科學(xué)家開始出現(xiàn)分層現(xiàn)象，即依據(jù)一定的標準，科學(xué)家可以劃分為不同的階層。美國社會學(xué)家哈里德朱克曼描述了科學(xué)界的分層現(xiàn)象，美國科學(xué)家的分層從高到低表現(xiàn)為諾貝爾獎獲得者、美國科學(xué)院院士、獲有博士學(xué)位的科學(xué)家、收入美國男女科學(xué)家一書的科學(xué)家、登記進全國科技人員登記冊的科學(xué)家、美國科學(xué)家的全集，各個層次的科學(xué)家人數(shù)比例是一種典型的金字塔的結(jié)構(gòu)。,在中國，科研人員通過評定技術(shù)職稱形成等級結(jié)構(gòu)，包括初級（如實習(xí)研究員、助理工程師、助教）、中級（如助理研究員、講師、工程師）和高級（如副教授、副研究員、高級工程師、教授、研究員等），科研人員的最高榮譽為中國科學(xué)院院士、工程院院士。1999年，中國從事科技活動人員總數(shù)為2905635人，科學(xué)家和工程師（具有高、中級職稱和未評定職稱但有大學(xué)本科及以上學(xué)歷的人員）為1594625人，其中中國科學(xué)院院院士合計為653人，中國工程院院士合計為547人,（三）群體結(jié)構(gòu)的效能1、群體內(nèi)成員縱向和橫向都有良好的溝通；2、成員之間有高度的交互作用和影響力，易于調(diào)節(jié)相互關(guān)系，保持心理上的平衡；3、群體內(nèi)決策分權(quán)化，使群體中的成員感到能控制自己的工作；4、群體內(nèi)的成員要有強烈的工作動機和良好的工作態(tài)度，充滿自信和自尊5、群體內(nèi)的成員樂于接受并積極支持組織目標；6、群體中每一個成員能主動彌補組織安排中可能出現(xiàn)的缺陷；7、組織和群體可以幫助每一個成員發(fā)展他的潛力，使他們的知識和技能得到訓(xùn)練；8、組織和群體高度重視有創(chuàng)見的新方法，鼓勵創(chuàng)新；9、領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)與群體情景相適應(yīng)；10、群體內(nèi)有高度的支持性氣氛。,影響群體有效性的因素1、群體規(guī)模2、支持性氣氛3、凝聚力4、同質(zhì)或異質(zhì)的程度5、領(lǐng)導(dǎo)者的工作作風(fēng)和工作方法6、報酬方式,（四）有效結(jié)構(gòu)的建立1、有明顯的層次性和有序性2、適度的異質(zhì)性和恰當(dāng)?shù)幕パa性（專業(yè)結(jié)構(gòu)和知識結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)）3、目標的高度認同性和相互關(guān)系的協(xié)調(diào)性4、核心與邊緣,二醫(yī)學(xué)科技知識交流的結(jié)構(gòu)（一）正式交流系統(tǒng)正式交流系統(tǒng)主要由期刊雜志、著述、學(xué)會、研究會、研究班、學(xué)術(shù)會議組成。特點第一，交流方式和交流途徑的公開性和正規(guī)性；第二，正式交流系統(tǒng)一般都有有形的組織保證（二）非正式交流系統(tǒng)特點迅速、選擇性、過濾評價加工、行動含義的提煉、傳播不可言狀的內(nèi)容、經(jīng)常反饋,第二節(jié)醫(yī)學(xué)科技主體的智能結(jié)構(gòu),一主體的智能結(jié)構(gòu)與醫(yī)學(xué)科研（一）科技主體的智能結(jié)構(gòu)對科技活動的影響觀察智能液化智力直接依賴于生理結(jié)構(gòu)的智力感知能力、記憶力、思維的敏捷度晶化智力與綜合知識、學(xué)習(xí)經(jīng)驗有關(guān)的習(xí)得能力。,（二）主體智能結(jié)構(gòu)對醫(yī)學(xué)的影響1、認知方法的影響2、哲學(xué)思想的影響3、主體智能的構(gòu)成內(nèi)容和方式影響著主體對醫(yī)學(xué)的認識和研究,二、醫(yī)學(xué)科技主體的創(chuàng)造力（一）創(chuàng)造力是最重要的智能（二）創(chuàng)造力的培養(yǎng)1、經(jīng)濟環(huán)境2、政治環(huán)境3、文化環(huán)境、教育環(huán)境和人才選拔環(huán)境,第三節(jié)醫(yī)學(xué)科技主體的價值觀與醫(yī)學(xué)科研,一、主體的價值觀與醫(yī)學(xué)科學(xué)（一）醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門價值學(xué)科1、人們研究和發(fā)展科學(xué)的主要目的是追求價值2、科學(xué)活動的主體是人，人的價值追求和價值觀不僅會影響人們從事科學(xué)活動的動力和方向，而且會融入科學(xué)活動之中。,（二）主體價值觀對醫(yī)學(xué)科學(xué)的影響1、主體價值觀影響著醫(yī)學(xué)的社會價值。2、主體價值觀影響著研究醫(yī)學(xué)的動機與目的。3、主體價值觀影響著研究者對科學(xué)事實的篩選、加工和整理，影響著科學(xué)理論的形成。,二、樹立正確的價值觀第一，科技人員對社會、對人民的貢獻，即他們的社會價值。第二，科技人員作為“人”的內(nèi)在價值。包括自身的德才學(xué)識和特有的人格價值。第三，社會對科技人員價值的承認與回報。,醫(yī)學(xué)科技人才的素質(zhì)1、政治素質(zhì)2、道德素質(zhì)3、心理素質(zhì)4、身體素質(zhì)5、創(chuàng)新能力和合理的知識結(jié)構(gòu),第四節(jié)醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與人文精神,一、醫(yī)學(xué)與人文精神（一）人文精神規(guī)范著醫(yī)學(xué)的發(fā)展醫(yī)學(xué)是以人為對象和目的的科學(xué)，它被人文精神所推動，被人的目的所規(guī)定，受人的規(guī)范所制約。人文精神是一種對人生意義、主體價值的崇尚精神，它包括對人的價值尊嚴和權(quán)利的肯定，對主體地位、生存狀態(tài)、處境和幸福的關(guān)懷，對人類前途、命運的關(guān)注，以及對人類美好理想的追求等。,人文精神是一種普遍的人類自我關(guān)懷，表現(xiàn)為對人的尊嚴、價值、命運的維護、追求和關(guān)切，對人類遺留下來的各種精神文化現(xiàn)象的高度珍視，對一種全面發(fā)展的理想人格的肯定和塑造；而人文學(xué)科是集中表現(xiàn)人文精神的知識教育體系，它關(guān)注的是人類價值和精神表現(xiàn)。從某種意義上說，人之所以是萬物之靈，就在于它有人文，有自己獨特的精神文化。,在西文中，“人文精神”一詞讀作HUMANISM，通常譯作人文主義、人本主義、人道主義。人文精神的基本內(nèi)涵確定為三個層次一，人性，對人的幸福和尊嚴的追求，是廣義的人道主義精神；二，理性，對真理的追求，是廣義的科學(xué)精神；三，超越性，對生活意義的追求。簡單地說，就是關(guān)心人，尤其是關(guān)心人的精神生活；尊重人的價值，尤其是尊重人作為精神存在的價值。人文精神的基本涵義就是尊重人的價值，尊重精神的價值。,第一，人是追求價值并按自覺目的進行活動的實體。第二，包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的一切科學(xué)或?qū)W科都是為人服務(wù)的，所以他們必受人的規(guī)范制約。1、科學(xué)尤其是醫(yī)學(xué)必須遵守為人服務(wù)的規(guī)范2、科學(xué)尤其是醫(yī)學(xué)，它的一切成果必須為人的健康、幸福和發(fā)展服務(wù)3、人文精神可以促進思想大解放，從而推動包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的一切科學(xué)的發(fā)展。,（二）人文精神指導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療服務(wù)1、任何科學(xué)的思維和研究方法都不能脫離人文背景，尤其不能脫離哲學(xué)的指導(dǎo)2、醫(yī)學(xué)研究的對象是人，研究的主體也是人，研究者以人的經(jīng)驗和體驗作為對自己、對研究對象以及對人與自然關(guān)系的一種了解方式，也未嘗不具有合理性，而這種方式就是人文的方式。3、醫(yī)學(xué)服務(wù)不僅需要科學(xué)，更需要人文精神和人文方法。,（三）醫(yī)學(xué)充實和豐富著人文精神1、一切科學(xué)都具有人文精神和人文價值2、醫(yī)學(xué)比之于其它科學(xué)有著更為突出的人文特征，它對人文精神與人文科學(xué)有更加突出的作用。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文精神失落的原因及影響,1應(yīng)試教育受應(yīng)試教育的影響，醫(yī)學(xué)主體歸屬理科系列,其主攻的重點是數(shù)理化，無論是學(xué)校還是學(xué)生本人都比較忽視人文社科知識，人文素質(zhì)出現(xiàn)先天不足。進入醫(yī)學(xué)院校后，更加局限于繁重的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和相關(guān)自然學(xué)科的學(xué)習(xí)，對人文社會科學(xué)的學(xué)習(xí)普遍忽視和厭倦，即使學(xué)習(xí)也帶有應(yīng)付考試性質(zhì)，而不是如何提高人文素養(yǎng)。一些醫(yī)學(xué)生存在“握好手術(shù)刀,管他誰領(lǐng)導(dǎo)”的心理狀態(tài)，“兩耳不聞窗外事,一心只讀醫(yī)學(xué)書”，其效果是政治敏感性不強,缺乏朝氣和時代氣息。,醫(yī)學(xué)院校往往注重的是技術(shù)突飛猛進、知識的傳授和考核，忽略的是對醫(yī)學(xué)生的人格塑造，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生推崇的是技術(shù)過硬，這是無可非議的，但忽略了溫情和人德，忽略對傷病員的關(guān)愛和同情，使醫(yī)患關(guān)系不能和諧相處，使醫(yī)院和社會不能融為一體，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在社會上的正面影響大打折扣。因此，從醫(yī)學(xué)教育開始就要教育學(xué)生正確處理好專業(yè)知識和人文素養(yǎng)的關(guān)系。,（2）醫(yī)學(xué)的技術(shù)化和商業(yè)化醫(yī)學(xué)發(fā)展到20世紀后，醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和醫(yī)學(xué)人文精神逐漸分離。醫(yī)學(xué)技術(shù)的冷峻和客觀，漸漸替代了原本與醫(yī)學(xué)融為一體的親情與仁愛。主要表現(xiàn)在技術(shù)化和商業(yè)化兩方面一技術(shù)化二商業(yè)化,一技術(shù)化隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，人們在享受醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)的同時，卻產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)的非人性化趨勢。不斷涌現(xiàn)的診斷、治療技術(shù)將醫(yī)生的注意力從關(guān)注病人吸引到更加準確地尋找致病原因、分析偏離正常值的數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)人體微觀結(jié)構(gòu)和功能的變化上。技術(shù)對醫(yī)生的行為和醫(yī)患關(guān)系也產(chǎn)生了深刻的影響。醫(yī)學(xué)技術(shù)的冷峻和客觀漸漸替代了原本與醫(yī)學(xué)溶為一體的親情和仁愛。為了提高診治效率，醫(yī)生與病人接觸的時間被盡量壓縮，以至完全忽略了病人的患病體驗和對患者及家屬的人性關(guān)注，忽視了社會環(huán)境、個人行為、生活方式、觀念認知等多重致病因素。其結(jié)果非但沒有使臨床誤診率降低，反而出現(xiàn)上升的趨勢。,二商業(yè)化有美國學(xué)者報道，他們的衛(wèi)生經(jīng)費有一半用于挽救僅存活半年的病人身上，而目前尚有成千上萬的人，特別是兒童還缺乏基本的醫(yī)療保障。醫(yī)學(xué)的技術(shù)化與商業(yè)化導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的畸形發(fā)展在這種情況下，也是不把病人當(dāng)人，而只將其當(dāng)作消費的主體和盡可能多賺錢的機會。因為科學(xué)和商業(yè)的貪婪，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)失去了生命感，治病不治人、認錢不認人的情況非常嚴重。正是在醫(yī)院里，人們最經(jīng)常地感覺到自己不被當(dāng)作人對待的屈辱，而現(xiàn)代化醫(yī)院的環(huán)境也似乎很難有助于重視精神的價值。,日常工作由機械性的撥號、按鈕和計算機統(tǒng)治著，所有操作都是必不可少的甚至是至關(guān)重要的。診斷治療的機械化、自動化、計算機化使醫(yī)生遠離病人的非技術(shù)接觸，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)的非人格化、裝配線化、超市化。醫(yī)院的操作程序很少關(guān)注病人的感覺，病人的隱私被隨意泄露,不經(jīng)患者同意，將患者當(dāng)作活的醫(yī)學(xué)標本和醫(yī)療教材。在醫(yī)療過程中，病人的人格和尊嚴被公然漠視，醫(yī)務(wù)人員對病人的恐懼、苦惱和不悅等情感表現(xiàn)缺乏理解和同情。由于時間就是金錢，于是在提高效率的名義下，給予病人個人的時間被壓縮到最少。在強大的時間壓力下,面對候診室外排滿病人而感到精疲力竭的醫(yī)務(wù)人員，不可能成為仁慈與同情的來源。在這種就醫(yī)環(huán)境下,出現(xiàn)將病人的檢查結(jié)果張冠李戴、誤診誤治的情況就不足為奇了。,所以,盡管醫(yī)學(xué)在20世紀取得了輝煌的成就,但人們對醫(yī)學(xué)失望和懷疑的氣氛卻很濃。人們對青霉素發(fā)明產(chǎn)生的激動、心臟移植帶來的喜悅、1978年第一例試管嬰兒出生時的歡呼早已不復(fù)存在了,存在的是對醫(yī)療保健非人格化傾向的不滿，對不堪重負的醫(yī)療費用和衛(wèi)生資源分配不公的批評，存在的是對遺傳工程和生物技術(shù)發(fā)展可能出現(xiàn)后果的恐懼日益增長。醫(yī)學(xué)似乎是由主要對發(fā)展它的技術(shù)能力感興趣的精英在領(lǐng)導(dǎo)，而目前某些備受推崇的“高技術(shù)”其實既不高明也不高效，只是費用高額而已。臨床醫(yī)學(xué)強調(diào)廣泛而昂貴的治療雖然挽救了某些危重病人的生命，延緩了死亡的進程，但并不能根本解決健康問題，于是人們樂于接受更人道的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或自然療法。,醫(yī)學(xué)人文精神回歸的必要性和探索,羅伊波特在劍橋醫(yī)學(xué)史序言中的第一句話就是“在西方，人們從來沒有像今天這樣健康、長壽，醫(yī)學(xué)的成就也從來沒有像今天這樣巨大。然而，具諷刺意味的是，人們從來也沒有像今天這樣強烈地對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生疑惑和提出批評。”高度發(fā)達的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)與相比下甚為薄弱的人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)社會學(xué)研究之間的失衡與矛盾是當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最為重要，最亟待解決的問題。,（1）倡導(dǎo)人文關(guān)懷，營造良好人文素質(zhì)教育氛圍醫(yī)學(xué)教育者應(yīng)自覺在專業(yè)教育中貫徹人文教育，以“人文方式”培訓(xùn)學(xué)生的思維、境界、靈性，引導(dǎo)學(xué)生從“人文基點”踏上醫(yī)學(xué)之旅，努力追求并實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育與人文教育的水乳交融、比翼共進。（2）大力弘揚中國傳統(tǒng)文化中的人文精神為了更好地提高生命質(zhì)量，不僅要從生物學(xué)角度研究人體健康和疾病，而且應(yīng)更好地實施人文關(guān)懷?！吧锛夹g(shù)是醫(yī)學(xué)的骨架，社會人文醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的血肉，管理醫(yī)學(xué)則是醫(yī)學(xué)為人民服務(wù)手段的橋梁”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如果僅僅是技術(shù)的、沒有人文、沒有管理就很難滿足人民對健康的期求。21世紀的醫(yī)學(xué)，應(yīng)當(dāng)是一種人人能夠享受到的，公平的、關(guān)心人的，同時又是先進的、可持續(xù)發(fā)展的、更為完美的醫(yī)學(xué)。,醫(yī)療糾紛往往發(fā)生在青年醫(yī)生當(dāng)中醫(yī)學(xué)教育缺什么北京大學(xué)原常務(wù)副校長王義遒講了這樣一件事。他曾在醫(yī)院里碰見一個醫(yī)生問病人你什么病啊要開什么藥病人沒好氣地說我要是知道自己什么病、用什么藥，還用到這里來找你嗎無獨有偶。衛(wèi)生部科教司副司長孟群也講了他去年在冰島訪問時遇到的一幕。一位兒科主任給孩子看病，除了帶上一些重要的診療設(shè)備以外，還帶了一些玩具、吹泡泡之類的東西。他先拿出玩具與孩子進行溝通，使孩子不緊張，對他產(chǎn)生信任。孩子還可以邊吹泡泡邊看病，氣氛特別融洽。,醫(yī)療糾紛常常發(fā)生在青年醫(yī)生當(dāng)中，而在老一代醫(yī)生身上很少發(fā)生。很多年輕醫(yī)生擁有博士學(xué)位，他們的醫(yī)術(shù)可能并不差，但由于醫(yī)療態(tài)度不夠好、溝通能力很欠缺，影響到他們與患者之間的關(guān)系現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，這里面可能有病人的問題，同時也有醫(yī)生的態(tài)度問題。好醫(yī)生和差醫(yī)生的區(qū)別，不僅體現(xiàn)在醫(yī)術(shù)專業(yè)水平上，更重要的是在對待病人的態(tài)度上。醫(yī)學(xué)生要有人文素養(yǎng)，否則就不能很好地為患者服務(wù)。在對醫(yī)生進行專業(yè)培養(yǎng)以外，人文素質(zhì)的培養(yǎng)也顯得尤為重要。,首先應(yīng)從醫(yī)學(xué)教育抓起醫(yī)學(xué)教學(xué)中進行相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文學(xué)科諸如醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)等的教育，目的是要使醫(yī)學(xué)生具備良好的人文精神，懂得關(guān)愛和尊重人的必要性和怎樣去實現(xiàn)這種關(guān)愛和尊重。當(dāng)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，在臨床醫(yī)療中通過診斷和治療的醫(yī)學(xué)實踐，把人文精神表現(xiàn)出來，把關(guān)愛和尊重人的理念和意識付諸行動。這是醫(yī)學(xué)人文精神最直接、最生動的體現(xiàn)。,醫(yī)療體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，同樣需要弘揚人文精神，一切改革和規(guī)劃，都要著眼于最合理地配置醫(yī)療資源、最大限度地滿足廣大群眾的保健和醫(yī)療的需要，并且要使他們盡可能方便地得到這些服務(wù)，而不只是考慮醫(yī)療衛(wèi)生主管部門怎樣便于管理，更不只是考慮少數(shù)人尤其是享有特權(quán)的少數(shù)人怎樣得到最好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。所謂“全方位”弘揚醫(yī)學(xué)人文精神，當(dāng)然不止這些方面，但是，這幾個方面是不可或缺的，是最基本的。如果忽視了其中任何一個方面，那也就談不上“全方位”弘揚醫(yī)學(xué)人文精神了。,“多層次”弘揚醫(yī)學(xué)人文精神，是不僅要治病，而且要關(guān)愛和尊重病人。以病人為中心，除了要把病人作為病人對待，即盡一切努力使病人在溫馨、和諧的氛圍中得到精心周到的治療和照料，盡快康復(fù)而外，還要把病人作為正常人來對待，諸如使他們獲得信息，特別是獲得按其身份和興趣最希望不間斷地獲得的信息。首先要有這樣的意識，要有把病人作為正常人來對待，盡力去滿足其作為正常人的不可缺少的需求這樣一種意識。沒有這種意識，沒有對人的關(guān)愛和尊重的理念，即使有條件也不會想到去滿足其需求，而我們現(xiàn)在的問題，在很大程度上是由此而生的。,對人的關(guān)愛和尊重，其對象不只是個人，還應(yīng)該包括人類本身。因為醫(yī)學(xué)人文精神涉及整個社會，而不只是醫(yī)生和其他醫(yī)學(xué)工作者。為使人類至少是他人得到最大限度的關(guān)愛和尊重，像獻血、捐獻器官以及捐獻遺體，應(yīng)該成為全社會人人有責(zé)的事情。古代的大醫(yī)家，無論中西，對醫(yī)學(xué)、醫(yī)家的使命和應(yīng)有的態(tài)度，都有很深刻的認識。但是隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)人文精神反而逐漸淡化。一方面，從保健和治病的客觀效果來看，醫(yī)學(xué)的服務(wù)質(zhì)量在一步一步地提高。另一方面，對人，無論是對病人還是對作為病人的正常人的關(guān)愛和尊重，在主觀上卻在一步一步退化。結(jié)果就是人們常說的不是以病人為中心，而以疾病為中心，見病不見人。一方面是高明的醫(yī)術(shù)，另一方面是人文關(guān)懷的缺失，矛盾相當(dāng)尖銳。正如有人所描述的病人面對機器，醫(yī)生面對機器提供的數(shù)據(jù)和影像。結(jié)果醫(yī)患關(guān)系疏遠化，醫(yī)學(xué)非人化了。,目前出現(xiàn)矛盾和問題，其中的癥結(jié)除了醫(yī)療資源的有限，最根本的是醫(yī)學(xué)人文精神的缺失，或者說，是醫(yī)學(xué)人文精神未能覆蓋醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實踐的一切環(huán)節(jié)。懂得了這一點，我們就可以對癥下藥，即在醫(yī)學(xué)所涉及的一切領(lǐng)域，一切方面，在醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研、體制改革和衛(wèi)生規(guī)劃等各個醫(yī)學(xué)環(huán)節(jié)上，采取有力措施，全方位、多層次地弘揚醫(yī)學(xué)人文精神，再配以其他工作，我們就能使整個醫(yī)學(xué)理論和實踐極大地改變面貌，跟上時代的步伐。,二、醫(yī)學(xué)與科學(xué)精神科學(xué)精神1、它是一種實事求是的徹底的唯物主義精神，它的實質(zhì)是“解放思想，客觀唯實，追求真理。”2、它是一種求真、至善、臻美的理性精神與人文精神的整合，是自然科學(xué)和社會科學(xué)中價值標難和行為規(guī)范的總和，是人類科學(xué)發(fā)展過程中沉淀下來的獨特的意識、氣質(zhì)、品格和情操，是科學(xué)本質(zhì)所要求的真善美統(tǒng)一的精神境界。3、它是一種執(zhí)著追求真理和捍衛(wèi)真理的偉大的理性力量，是一種為真理而敢于蔑視和反對神權(quán)、迷信、歪理邪說和一切強權(quán)的正義力量。,科學(xué)精神要素1、獻身精神2、純粹理性精神3、懷疑的意識4、批判的理性5、謙恭的心態(tài),,,

簡介：急診醫(yī)學(xué)一、選擇題1、2010心肺復(fù)蘇指南中胸外按壓的頻率為A、80100次分B、至少100次分C、120次分D、6080次分2、2010心肺復(fù)蘇指南中單或雙人復(fù)蘇時胸外按壓與通氣的比率為A、302B、152C、301D、1513、成人心肺復(fù)蘇時胸外按壓的深度為A、胸廓前后徑的一半B、23CMC、至少5CMD、67CM4、在成人心肺復(fù)蘇中，潮氣量大小為A、500600MLB、600700MLC、400500MLA、心臟停搏B、無脈性室顫C、室顫D、電機械分離10、對被目擊的短暫室顫患者的最佳處理措施為A、胸外按壓B、靜脈推注利多卡因C、靜脈推注胺碘酮D、立即除顫11、急救醫(yī)療服務(wù)體系的救援人員對無目擊者的心臟停跳患者除顫前應(yīng)A、心前區(qū)叩擊B、先行約5組心肺復(fù)蘇（約2分鐘）再行除顫C、不需要其他處理，立即進行電除顫D、先給予靜脈推注胺碘酮再除顫12、成人心肺復(fù)蘇時腎上腺素的用法為A、1MG，稀釋后靜脈推注，每5分鐘重復(fù)一次B、1MG3MG5MG，稀釋后靜脈推注，每5分鐘遞增；C、5MG，稀釋后靜脈推注，每5分鐘重復(fù)一次D、1MG3MG5MG5MG，稀釋后靜脈推注，每5分鐘重復(fù)一次13、18歲，晨臥床不起，人事不省，多汗，流涎，呼吸困難。體檢神志不清，雙瞳孔縮小如針尖，雙肺布滿濕羅音，心率60次

簡介：答案答案胸外胸外一、填空題1、頸靜脈怒張動脈壓下降奇脈2、肺動脈狹窄心室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥大3、膜部漏斗部肌部4、右冠竇5、左心房6、攝取氧排除二氧化碳7、2～3480～600S8、18～24二、名詞解釋1、乳糜胸乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏出，聚集在胸腔內(nèi)稱為乳糜胸。2、進行性血胸具備以下征象提示存在進行性血胸①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②閉式胸腔引流量每小時超過200ML，持續(xù)3H；③血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血象接近，且迅速凝固。3、賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣，食管正常蠕動消失，吞咽時賁門括約肌不松弛，食物滯留于食管內(nèi)，上、中段食管擴張，有不同程度的吞咽困難。4、中央型肺癌是指起源于主支氣管、肺葉支氣管的腫瘤，位置靠近肺門，以鱗癌居多。5、周圍型肺癌是指起源于肺段支氣管以下支氣管的腫瘤，位于肺的周圍部分，以腺癌居多。6、開放性胸外傷胸部損傷后，穿破壁層胸膜，造成胸膜腔與外界相通，稱為開放性胸外傷。多見于刀刺傷、戰(zhàn)傷等。7、連枷胸（反常呼吸）多根多處肋骨骨折，受傷處胸壁失去周圍組織支撐，造成胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動即連枷胸，使縱隔撲動、缺氧和二氧化碳滯留，發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。8、張力性氣胸較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通形成活瓣。吸氣時空氣進入胸膜腔，而呼氣時空氣不能排出，造成胸膜腔內(nèi)積氣增多，壓力升高，造成呼吸和循環(huán)功能障礙。病人出現(xiàn)極度呼吸困難、皮下氣腫、發(fā)紺等。9、凝固性血胸短期內(nèi)胸膜腔內(nèi)大量積血，去纖維蛋白的作用不完善，即可凝固成血塊，形成凝固性血胸。血塊機化后，形成纖維組織束縛肺和胸廓，損害呼吸功能，可引起感染形成膿胸。10、體外循環(huán)是將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺系統(tǒng)進行氧合和二氧化碳清除后再泵回體內(nèi)動脈進行血循環(huán)的過程。其目的是在心臟和大血管手術(shù)時替代機體的心肺功能，使手術(shù)期間身體組織器官得到相對足夠的循環(huán)灌注，同時提供清晰的手術(shù)野，以使畸形或病變得以充分糾治。11、心肌再灌注損傷心肌缺血恢復(fù)血流后，由于積留于心肌的氧自由基等有毒物質(zhì)集中大量釋出引起的組織損傷。12、創(chuàng)傷性窒息由嚴重胸部擠壓傷所致。在胸部擠壓瞬息間受傷者聲門緊閉，氣道和肺內(nèi)空氣不能外溢，而胸腔內(nèi)壓力驟升，迫使靜脈血流擠回上半身，引起頭、肩部、上胸組織毛細血管破裂，血液外溢，造成點狀出血。三、判斷題1、√2、√3、4、√5、6、√7、√8、√9、四、單項選擇題1、A2、B3、D4、B5、C6、A7、B8、A9、C10、D11、D12、A13、C14、E15、B16、D17、B18、A19、B20、D21、D22、C23、D24、B25、D26、C27、D28、B29、B30、C31、D32、A33、A（9）生化免疫檢查。（10）剖胸檢查對肺部腫塊雖經(jīng)多種檢查，仍難以明確性質(zhì)，而惡性腫瘤的可能性又比較大時，行剖胸探查術(shù)。6、（1）食管癌的臨床表現(xiàn)①早期癥狀進食哽噎感，胸骨后燒灼感、針刺樣疼痛，食管內(nèi)異物感。②中晚期典型癥狀進行性吞咽困難、嘔吐、疼痛、消瘦。（2）食管癌的診斷手段①纖維胃鏡檢查是主要檢查手段，直觀，采取組織行病理檢查。②上消化道鋇餐檢查（GI）早期可見A食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；B小的充盈缺損；C局限性管壁僵硬，蠕動中斷；D小龕影。中、晚期見不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，梗阻。③胸部CT檢查。④淺表淋巴結(jié)活檢。7、已有吞咽困難者，消化道鋇餐（GI）上顯示不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，梗阻。應(yīng)與下列疾病鑒別（1）賁門失弛緩癥GI示食管下端光滑，呈鳥嘴狀。（2）食管良性狹窄GI示食管不規(guī)則細線樣狹窄。（3）食管良性腫瘤GI示食管腔外壓迫，黏膜光滑、完整。8、剖胸探查的手術(shù)指征（1）胸膜腔內(nèi)進行性出血。（2）經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂。（3）心臟損傷。（4）胸腹聯(lián)合傷。（5）胸內(nèi)存留較大的異物。9、胸腔閉式引流的手術(shù)要點（1）根據(jù)具體病情，取半側(cè)臥位或半坐位。（2）多采用經(jīng)肋間插管。張力性氣胸時，由于病情緊急，多取半臥位，按臨床檢查及胸部X線定位，常在鎖骨中線第2肋間做閉式插管引流。（3）胸腔積液患者可在第6～8肋間腋中線放置胸管。（4）胸部消毒后，在選定的肋間以1普魯卡因或1利多卡因溶液3～5ML浸潤全層胸壁。（5）做一長約2CM的小切口，插入血管鉗分開肌層，再沿肋骨上緣分入胸膜腔，將一有側(cè)孔的橡膠管或塑料管，經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)4～5CM，其外端連接于無菌水封瓶或引流裝置。（6）縫合切口，并固定引流管。10、心包開窗引流術(shù)的手術(shù)指征（1）各種原因引起的心包炎或心包積液者。（2）外傷性心包積血者。（3）惡性腫瘤心包轉(zhuǎn)移及心包積液者。11、胸主動脈瘤的臨床表現(xiàn)其癥狀主要由瘤體壓迫侵蝕周圍組織所引起。主動脈瘤壓迫氣管和支氣管時引起呼吸困難和咳嗽，壓迫食管引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶，壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)會造成HNER綜合征，壓迫胸骨肋軟骨產(chǎn)生疼痛。升主動脈根部擴張可能引起主動脈瓣關(guān)閉不全、心絞痛甚至心力衰竭。胸主動脈瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加劇則預(yù)示破裂可能。許多患者可無癥狀直至瘤體破裂時才發(fā)現(xiàn)本病，為突然發(fā)病，病死率極高。輔助檢查（1）X線檢查主動脈陰影擴大，提示病變的部位、大小及形態(tài)，在透視下可以見到動脈瘤的膨脹性搏動。（2）超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)升主動脈瘤。（3）CT對腔內(nèi)血栓更為敏感，并能顯示動脈瘤與鄰近結(jié)構(gòu)。

簡介：【摘要摘要】目的復(fù)習(xí)我國近5年來有關(guān)耳鳴的文獻資料，分析耳鳴的診治現(xiàn)狀。方法在中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CMCC）以“耳鳴”和“治療”為關(guān)鍵詞檢索2002年～2006年發(fā)表的耳鳴文獻。依據(jù)國際循證醫(yī)學(xué)標準，在中國期刊網(wǎng)醫(yī)學(xué)專題全文數(shù)據(jù)庫（）下載全文進行逐篇分析。結(jié)果以“耳鳴”為關(guān)鍵詞共檢出758篇文章，再用“治療”為關(guān)鍵詞二次檢出496篇，以耳鳴為第一治療目的的文獻204篇，中醫(yī)藥治療耳鳴文獻多達176篇（863）。說明耳鳴治療例數(shù)的186篇（912），共治療患者9731例。其中，設(shè)有對照試驗的75篇（403），符合臨床隨機對照試驗（ROMIZEDCONTROLLEDTRIALS，RCT）的53篇（285），應(yīng)用隨機分組的文獻62篇（333），僅有19篇（102）進行了組間均衡性檢驗；許多文獻用“常規(guī)藥物”治療耳鳴，但“常規(guī)藥物”包括的內(nèi)容卻各不相同；無1篇使用真正的安慰劑作對照，僅有2篇文獻采用雙盲方法，其它均為開放實驗；無多中心的協(xié)作研究；僅17篇有不良反應(yīng)記錄，3篇文獻涉及不良事件的干預(yù)措施，7篇文獻說明了退出及失訪情況，6篇有隨訪記錄，最長隨訪3年。結(jié)論我國治療耳鳴的文獻很多，尤其中醫(yī)藥治療耳鳴的文獻更多，但絕大部分都沒有嚴格按照隨機、雙盲、對照、多中心的原則進行實驗設(shè)計，更沒有統(tǒng)一的療效標準，使得結(jié)果與結(jié)論不夠客觀、可靠，并且缺乏可比性，影響了國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流。我國耳鳴治療研究論文的質(zhì)量有待提高?！娟P(guān)鍵詞關(guān)鍵詞】耳鳴治療隨機對照試驗期刊論文EVALUATIONOFTHECLINICALSTUDIESOFTINNITUSTREATMENTINCHINAWANGHONGTIANZHAISUOQIANGHANDONGYIYANGWEIYANINSTITUTEOFOTHINOLARYNGOLOGYDEPARTMENTOFOTHINOLAYNGOLOGYHEADNECKSURGERYCHINESEPLAGENERALHOSPITALBEIJING100853CHINACRESPONDIGAUTHWANGHONGTIANEMAILWHT301【ABSTRACT】OBJECTIVETOSUMMARIZEEVALUATETHECURRENTSITUATIONONTINNITUSSTUDIESINCHINABYRETROSPECTIVEREVIEWOFTHEARTICLESAPPEAREDINCHINESEJOURNALSINTHEPAST5YEARSMETHODSTHETERMSOFTINNITUSTHERAPYWEREUSEDTOSEARCHALLOFTHEPAPERSONTHECHINESEBIOMEDICINELITERATUREDATABASECHINESEJOURNALFROM2002TO2006ALLOFTHEPAPERSWEREANALYZEDACCDINGTOTHESTARDSOFEVIDENCEBASEDMEDICINERESULTSONEHUNDREDEIGHTYSIXPAPERSWEREFITTEDINWITHTHEKEYWDSATOTALOF9731PATIENTSWERETREATEDSEVENTYFIVEPAPERSWERECONTROLLEDSTUDIESFIFTYTHREEWEREROMIZEDCONTROLLEDTRIALS（RCT）SIXTYTWOUSEDROMIZEDMETHODSTODIVIDEPATIENTSINTOGROUPSBASELINESTATISTICSSTUDIESWEREANALYZEDIN19TRIALSMOSTSTUDIESUSEDREGULARMEDICINEMETHODSTOTREATPATIENTSWITHTINNITUSBUTTHEREGULARMEDICINEMETHODSWEREVERYDIFFERENTFROMEACHOTHERNOSTUDYUSEDREALPLACEBO2PAPERSWEREDOUBLEBLINDEDDESIGNALLOTHERS學(xué)院學(xué)報5篇。廣州中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)表17篇，上海中醫(yī)藥大學(xué)11篇，北京中醫(yī)藥大學(xué)5篇，成都中醫(yī)藥大學(xué)4篇。由中醫(yī)院、中醫(yī)科及中醫(yī)藥大學(xué)撰寫的文獻110篇，由中醫(yī)雜志發(fā)表的文獻74篇，中西醫(yī)結(jié)合雜志發(fā)表39篇。發(fā)表耳鳴文獻較多的作者是王洪田10篇，劉蓬10篇，施建蓉7篇，黃治物4篇，李明4篇。22研究對象以耳鳴為第一治療目的并說明治療例數(shù)的文獻186篇，涉及患者9731例，男6135例，女3596例，年齡14～87歲。病程最短17天最長34年。說明患者職業(yè)的文獻27篇，注明患者文化程度的文獻16篇。77篇文章說明了納入患者耳鳴的病因，其它99篇文獻均未說明耳鳴的原因，僅僅說明是神經(jīng)性耳鳴或感音神經(jīng)性耳鳴。客觀耳鳴文獻6篇共55例，其余文獻均為主觀耳鳴（表1）。２3隨機方法186篇文獻中應(yīng)用隨機分組的文獻62篇（333），其他大部分文獻未進行隨機分組。說明隨機方法的僅7篇（38）。24組間可比性本文復(fù)習(xí)的186篇雖然大部分文章簡單描述了各組情況，如平均年齡、聽力下降程度、病程等，但僅有19篇（102）進行了組間均衡性檢驗，其他均未進行組間均衡性及組間可比性檢驗。25對照措施186篇文獻中有75篇文章設(shè)立了實驗組和對照組，53篇基本符合臨床隨機對照試驗（ROMIZEDCONTROLLEDTRIALS，RCT）的要求。多數(shù)文獻的實驗組采用“特定觀察藥物或方法”，而對照組則采用“常規(guī)藥物或方法”。但各篇文章所描述的常規(guī)藥物或方法均不相同。如很多實驗組用銀杏葉提取物、微波、針灸、激光、聲掩蔽、高壓氧等治療耳鳴，而對照組則用維生素B1和B12、復(fù)方丹參、細胞色素C、低分子右旋糖酐、三磷酸腺苷等。在某些文獻中將某種藥物或方法作為實驗組，而在另一些文獻中則將該藥物或方法作為對照組。許多文獻中以維生素B1、B12作為對照藥物，而無1篇使用真正的安慰劑作對照。26盲法僅有2篇文獻采用雙盲方法［7，8］，其它均為開放實驗。２7多中心試驗無多中心試驗文獻。28療效及療效評價指標實驗組療效612～997，對照組療效263～479，實驗組療效90以上的129篇（694）。177篇（952％）文獻的結(jié)論是實驗組療效好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P005）。療效標準67個，71篇文獻的療效標準基本是耳鳴消失為治愈、耳鳴減輕為有效、耳鳴不變或加重為無效［913］。53篇文獻以耳鳴響度匹配為標準［1419］耳鳴停止為治愈，耳鳴響度下降2DB以上為有效，耳鳴響度不變或加重為無效。以例計療效5篇，其余均以耳計。以耳鳴及心理適應(yīng)為標準的文獻僅2篇［2021］。29安全性、不良事件及干預(yù)措施僅17篇有不良反應(yīng)記錄，僅3篇文獻涉及不良事件的干預(yù)措施。210退出與失訪情況7篇文獻說明了退出及失訪情況，其余均未說明。

簡介：女性生殖系統(tǒng)生理,內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,女性一生各階段的生理特點,一胎兒期,二新生兒期出生4周內(nèi),三兒童期4周12歲左右,四青春期1019歲,體格發(fā)育生殖器官發(fā)育（第一性征）第二性征發(fā)育月經(jīng)來潮,性成熟期,18歲開始歷時約30年,絕經(jīng)過渡期出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢最后一次月經(jīng),七絕經(jīng)后期絕經(jīng)后生命時期,老年期60歲平均壽命78歲,月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn),一月經(jīng)（MENSTRUATION,性成熟初潮年齡,,二月經(jīng)血的特征,成分特點,三正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn),1月經(jīng)周期2月經(jīng)量,卵巢功能及周期性變化,一、卵巢的功能,1、生殖功能排卵2、內(nèi)分泌功能分泌女性激素,1、卵泡發(fā)育及成熟2、排卵3、黃體的形成及退化,二、卵巢的周期性變化,1、始基卵泡2、竇前卵泡3、竇狀卵泡4、成熟卵泡卵泡腔卵丘放射冠,三卵巢性激素的合成及分泌,1基本化學(xué)結(jié)構(gòu)類固醇激素環(huán)戊烷多氫菲2生物合成過程膽固醇→雄稀二酮→雌二醇3甾體激素代謝肝臟降解→腎臟排出,卵巢性激素分泌的周期性變化,,,,5、卵巢性激素的生理作用,雌激素的生理作用,生殖系統(tǒng),第二性征,卵巢,下丘腦垂體,代謝作用,孕激素的生理作用,,,孕激素與雌激素的協(xié)同和拮抗作用,代謝功能,雄激素的生理作用,代謝功能,甾體激素的作用機制,卵巢分泌的多肽激素,抑制素激活素卵泡抑制生長因子,第四節(jié),子宮內(nèi)膜及生殖器其他部位的周期變化,子宮內(nèi)膜的周期變化,1子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化,基底層功能層,酸性粘多糖水解酶（酸性水解酶、Β葡萄糖醛酸酶）前列腺素F2Α內(nèi)皮素1,,2子宮內(nèi)膜的生物化學(xué)變化,生殖器其他部位的周期性變化,1、陰道粘膜2、宮頸粘膜3、輸卵管,月經(jīng)周期的調(diào)節(jié),主講王麗巖,內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,MENSTRUALCYCLEREGULATION,一下丘腦促性腺激素釋放激素GNRH來源下丘腦弓狀核神經(jīng)細胞。十肽類激素2分泌動態(tài)脈沖式,下丘腦垂體卵巢軸HYPOTHALAMUSPITUITARYOVARIANAXIS,HPOAHPOA軸亦受大腦皮層控制,,,,,,,,3作用促進腺垂體分泌,超短反饋,短反饋,長反饋,雌激素,孕激素,抑制素,下丘腦,腺垂體,卵巢,GNRH,FSH,LH,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4調(diào)節(jié),長反饋短反饋超短反饋,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響,,,大腦皮層,,促性腺激素卵泡刺激素FSH黃體生成素LH來源嗜堿細胞大分子糖蛋白Β亞基決定生物活性2分泌動態(tài),腦垂體,腺垂體神經(jīng)垂體,,二腺垂體生殖激素,下丘腦,門脈系統(tǒng),腺垂體,,,FSH,,,LH,,3作用FSHLH,促卵泡成熟并產(chǎn)生雌激素激活芳香化酶系統(tǒng)誘導(dǎo)FSH受體,,,與FSH共同促進成熟卵泡排卵促進黃體形成并分泌雌激素和孕激素,4調(diào)節(jié)下丘腦控制，卵巢的反饋作用,長反饋,雌激素,孕激素,抑制素,下丘腦,腺垂體,卵巢,GNRH,FSH,LH,,,,,,,,,,,,,,,,三卵巢1分泌雌激素和孕激素來源顆粒細胞、卵泡膜細胞、黃體細胞結(jié)構(gòu)環(huán)戊烷多氫菲2作用3動態(tài),,,,,,,甾,,,雌激素E,孕激素P,,4調(diào)節(jié)垂體激素自分泌旁分泌,負反饋,正反饋,雌激素,孕激素,抑制素,下丘腦,腺垂體,卵巢,GNRH,FSH,LH,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOOK,,,,,,,,,,,,,,,,,下丘腦,垂體,子宮內(nèi)膜,四月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)機制,FSH,,,LH,,,,E,P,,,,,宮頸黏液,,,雌激素,孕激素,基礎(chǔ)體溫,羊齒狀結(jié)晶,橢圓形顆粒,陰道上皮,增生角化,細胞脫落,低溫相,高溫相,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28天,,,基礎(chǔ)體溫雙相型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9／2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,日期,37,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,365,℃,,,基礎(chǔ)體溫雙相型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9／2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,日期,37,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,365,℃,,,,增生角化,,橢圓形顆粒,,,細胞脫落,謝謝,

簡介：實驗二病禽剖檢與分析,一、實驗?zāi)康亩?、實驗原理三、實驗材料四、方法和步驟五、結(jié)果與分析六、注意事項,考核要求,1、實驗報告和課堂表現(xiàn)記為平時成績，占總成績20％。2、衛(wèi)生每班分為4組，每組輪流進行每次實驗的衛(wèi)生。3、嚴禁遲到、早退，請假需履行請假手續(xù)。,1、實驗報告格式（1）實驗名稱（2）實驗?zāi)康模?）實驗原理（4）實驗材料（5）實驗方法（操作步驟）（6）實驗結(jié)果與分析2、一律用學(xué)校發(fā)的實驗報告紙，單面書寫，下次實驗課提交。,實驗報告要求,一、實驗?zāi)康?掌握病禽剖檢方法和程序。了解剖檢在禽病診斷中的作用。了解禽內(nèi)臟檢查的順序和禽腦暴露的方法。,二、試驗原理,通過對一定數(shù)量病禽的剖檢和肉眼病理變化的觀察，有助于疾病的診斷。,二、實驗器材,67日齡雛鴨（發(fā)病或瀕死）一次性手套剪刀、鑷子、消毒液、肥皂10福爾馬林（組織學(xué)樣品保存）滅菌玻片、棉纖、玻璃瓶（細菌學(xué)檢查樣品保存）,四、實驗方法,外部檢查采血翼下靜脈采血處死窒息、脫頸、頸動脈放血股骨脫臼兩腿平放切開皮膚暴漏胸腹部和腿部肌肉打開體腔通過胸骨的腹尖打開暴露內(nèi)臟取出肝臟?牽出腸道腦的暴露記錄各個部位的病理變化,翼下靜脈采血,,,,,,,,,,股骨脫臼,切開皮膚,腿部肌肉出血,胸腹部肌出血,通過胸骨的腹尖打開體腔,剪開胸骨,改變方向,暴露內(nèi)臟,取出肝臟,牽出腸道,纖維素性心包炎,,,肺臟病變,胰臟病變,喉頭氣管出血,干酪樣的滲出物,,,肝外膜呈灰白色渾濁，附有纖維性滲出物,,肝臟上的壞死灶,腺胃和肌胃交界處肌肉和粘膜出血,,,盲腸腫大,土黃色干酪樣栓塞物,盲腸內(nèi)常有干酪物質(zhì),法氏囊腫脹，有出血點,法氏囊彌漫性出血，粘膜上附有干酪樣物質(zhì),切開顱骨,除去顱骨,腦的暴露,縱切腦組織,取出腦組織,五、結(jié)果與分析,記錄觀察到的肉眼病理變化，對可能的疾病進行分析。,鴨病毒性肝炎（DUCKVIRUSHEPATITIS，DVH）,DVH是由鴨肝炎病毒引起引起的3周齡以下雛鴨的一種急性、高度致死性的傳染病。發(fā)病急、死亡率高，病鴨死亡前常常發(fā)生痙攣，頭向背部后仰，呈“角弓反張”。病變特征是肝臟腫大并有大小不等的出血斑，出血點或呈斑駁狀。,鴨病毒性肝炎,易感動物小鴨最易感，成年鴨帶毒。主要發(fā)生于孵化雛鴨的季節(jié)。發(fā)病日齡主要侵害3周以前的雛鴨、一周齡內(nèi)死亡率可達到100，45周齡中雛鴨死亡率很低。成年鴨則不發(fā)病也不影響生產(chǎn)，可使后代帶有母源抗體。主要是通過與病鴨的直接接觸，糞便、食具、墊料傳播，但不會經(jīng)蛋傳播。,一、流行病學(xué),三、臨床癥狀,潛伏期短，12天。雛鴨突然發(fā)病，傳播迅速，23天后大批死亡，死亡率1060，有時可達90以上。病鴨食欲廢絕，衰弱，行動遲緩，23小時后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。即全身抽搐，雙腳呈痙攣性運動，頭向后仰，腳向后伸直或呈游泳狀。死前呈“角弓反張”姿態(tài)，通常在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后幾分鐘至幾小時內(nèi)死亡。,四、病理變化,主要病變在肝臟；肝腫大，質(zhì)脆，色暗或發(fā)黃，肝表面有大小不等的出血斑點，膽囊腫脹。許多病例腎腫脹、充血,脾也有不同程度的腫大，呈斑駁狀。組織學(xué)變化的特征是肝組織的炎性變化，急性病例出現(xiàn)肝細胞的變性和壞死。,,患病雛鴨精神沉郁，食欲廢絕,平衡失調(diào)，兩腳痙攣性踢蹬,瀕死時頭頸后仰,病鴨角弓反張,肝臟黃染，彌漫性出血,肝表面有大小不等的出血斑點,野鴨肝臟黃染，有出血斑,腎臟腫脹、黃染、充血、出血,腎臟出血,腿部肌肉出血,腿部肌肉出血斑,六、注意事項,實驗分組2人/組；鴨毛、血液和組織等嚴禁扔入水槽；實驗完畢后請各班班長安排做衛(wèi)生。,

簡介：【法規(guī)標題】廣東省人民政府辦公廳關(guān)于指定醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院的通知【發(fā)布部門】廣東省政府【發(fā)文字號】粵府辦19989號【批準部門】【批準日期】【發(fā)布日期】19980216【實施日期】19980216【時效性】現(xiàn)行有效【效力級別】地方規(guī)范性文件【法規(guī)類別】醫(yī)藥衛(wèi)生【唯一標志】16788125廣東省人民政府辦公廳關(guān)于指定醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院的通知廣東省人民政府辦公廳關(guān)于指定醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院的通知（粵府辦［１９９８］９號）（粵府辦［１９９８］９號）各市、縣、自治區(qū)人民政府，省府直屬有關(guān)單位根據(jù)中華人民共和國刑事訴訟法第一百二十條第二款“對人身傷害的醫(yī)學(xué)鑒定有爭議需要重新鑒定或者對精神病的醫(yī)學(xué)鑒定，由省級人民政府指定的醫(yī)院進行”和第二百一十四條第三款“對于罪犯確有嚴重疾病，必須保外就醫(yī)的，由省級人民政府指定的醫(yī)院開具證明文件，依照法律規(guī)定的程序?qū)徟钡囊?guī)定，以及國務(wù)院辦公廳關(guān)于盡快落實〈刑事訴訟法〉有關(guān)條款規(guī)定的通知（國辦發(fā)［１９９７］３７號）精神，省人民政府指定人民醫(yī)院等３８家醫(yī)院為醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院（具體名單附后）。其中，精神病醫(yī)學(xué)鑒定工作由指定的精神病醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院負責(zé)。當(dāng)?shù)貨]有精神病醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院的市，可將被鑒定人送省人民政府指定的精神病醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院進行鑒定。附件省人民政府指定的醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院名單廣東省人民政府辦公廳一九九八年二月十六日附件省人民政府指定的醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院名單一、一、綜合性醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院（一）省級醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（二）市級醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院廣州市廣州市第一人民醫(yī)院深圳市深圳市人民醫(yī)院珠海市珠海市人民醫(yī)院汕頭市汕頭市中心醫(yī)院韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院河源市河源市人民醫(yī)院梅州市梅州市人民醫(yī)院惠州市惠州市中心醫(yī)院汕尾市汕尾市人民醫(yī)院東莞市東莞市人民醫(yī)院中山市中山市人民醫(yī)院江門市江門市中心醫(yī)院佛山市佛山市第一人民醫(yī)院陽江市陽江市人民醫(yī)院湛江市廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院茂名市茂名市人民醫(yī)院肇慶市肇慶市第一人民醫(yī)院清遠市清遠市人民醫(yī)院潮州市潮州市中心醫(yī)院揭陽市揭陽市人民醫(yī)院云浮市云浮市人民醫(yī)院二、二、精神病醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院（一）省級醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東省精神衛(wèi)生研究所（二）市級醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院廣州市精神病醫(yī)院深圳市康寧醫(yī)院汕頭市第四人民醫(yī)院韶關(guān)市粵北第三人民醫(yī)院梅州市嘉康醫(yī)院惠州市精神病醫(yī)院東莞市新涌醫(yī)院中山市埠湖醫(yī)院江門市第三人民醫(yī)院佛山市第三人民醫(yī)院湛江市精神病醫(yī)院茂名市秋林醫(yī)院肇慶市第三人民醫(yī)院潮州市紅山醫(yī)院

簡介：第五章全科醫(yī)療中的預(yù)防服務(wù),廣州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)院周志衡副教授,案例1,李某男，49歲，公司經(jīng)理。在一次商務(wù)會議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進了急診室。心電圖顯示前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無效而死亡。家人和單位員工無比悲痛，社會各界也無比惋惜,請問作為一名醫(yī)生，你對此有何感想,尸檢發(fā)現(xiàn)這位病人的血膽固醇高達356MG/DL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。據(jù)家人介紹該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無預(yù)兆的心臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關(guān)節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關(guān)節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習(xí)慣及體力活動較少等問題，病史中無有關(guān)病人血膽固醇水平的紀錄。,案例的特點,即病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進行有效預(yù)防的。在發(fā)生疾病如冠心病的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預(yù)治療。,在中國，高血壓患者達134億；每年新發(fā)腦卒中150萬。,心腦血管疾病對人群健康的影響,第一節(jié)概述,一、預(yù)防醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)是從醫(yī)學(xué)中分化出來的一個獨立學(xué)科群，它以人類群體為研究對象，應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)的理論，宏觀與微觀相結(jié)合的方法，研究疾病發(fā)生和分布規(guī)律，以及影響健康各種因素，制定預(yù)防措施和對策，達到預(yù)防疾病，促進健康和提高生存質(zhì)量的目的。,三級預(yù)防,,三級預(yù)防,,第二級預(yù)防,,,第一級預(yù)防,第三級預(yù)防,,病因預(yù)防,,,臨床前期預(yù)防,臨床預(yù)防,,,,,,,,一級預(yù)防病因預(yù)防是預(yù)防醫(yī)學(xué)的最終奮斗目標。主要針對無病期。對疾病發(fā)生的生物、物理、化學(xué)、心理、社會因素，提出綜合性預(yù)防措施，改善生產(chǎn)、生活環(huán)境，消除致病因素，防止各種致病因素對人體的有害作用是一級預(yù)防的主要任務(wù)。,二級預(yù)防臨床前期預(yù)防主要針對發(fā)病早期。在疾病尚處于臨床前期時做好早期診斷和早期治療的預(yù)防措施。以預(yù)防疾病的發(fā)展和惡化，防止復(fù)發(fā)或變?yōu)槁约膊〉取?三級預(yù)防臨床預(yù)防主要針對發(fā)病期和康復(fù)期。著眼于康復(fù)，力求減輕疾病的不良后果。對患者及時有效地采取治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥、后遺癥，防止傷殘。,三級預(yù)防原則是預(yù)防醫(yī)學(xué)的核心，它體現(xiàn)對個體及群體在疾病發(fā)生前后的各個階段的全方位預(yù)防，是實現(xiàn)人人健康這一最高醫(yī)學(xué)目標的重要條件。,全科醫(yī)生和社區(qū)護士的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢,1在專業(yè)性質(zhì)上2在服務(wù)時間和地理位置上3在服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式上4在服務(wù)特點上,二、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué),臨床預(yù)防服務(wù)（CLINICALPREVENTIVESERVICES）是通過在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中對導(dǎo)致健康損害的主要危險因素進行評價的基礎(chǔ)上，對病人、無癥狀“患者”和健康者實施的具體預(yù)防措施，是在臨床環(huán)境下第一級預(yù)防和二級預(yù)防的結(jié)合。,62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。醫(yī)院檢查，血壓達80/120MMHGCT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。雖然經(jīng)過搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動障礙。,案例2,問題,該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于胃病的治療，你認為還應(yīng)了解哪些情況,舊防治模式對慢性非傳染病的不適應(yīng),健康教育,臨床治療,健康狀態(tài),危險狀態(tài),疾病狀態(tài),,,公衛(wèi)醫(yī)師,臨床醫(yī)師,,,理想的防治結(jié)合新型模式,,防治兼能的醫(yī)生,,防治兼顧的醫(yī)療服務(wù),健康教育,非藥物和藥物一級預(yù)防,臨床治療和二級預(yù)防,健康狀態(tài),危險狀態(tài),疾病狀態(tài),,,,,,公衛(wèi)醫(yī)師,臨床醫(yī)師,,,,,,特征①以臨床醫(yī)務(wù)工作者為主體②防治相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)③主要針對慢性病④綜合性的預(yù)防一級二級個人家庭社區(qū)生物心理社會⑤個人與群體相結(jié)合個人主動負責(zé),指導(dǎo)原則①選擇有效的臨床預(yù)防方法②擴大醫(yī)生的責(zé)任③強調(diào)患者的作用④不局限于診所和醫(yī)院,,內(nèi)容健康教育與咨詢篩檢病例發(fā)現(xiàn)免疫預(yù)防化學(xué)預(yù)防周期性健康檢查臨床營養(yǎng)指導(dǎo),第二節(jié)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的實施方法,授人以,一、病人教育,為病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行為，去除不良的行為和生活方式；幫助病人了解自身健康問題的性質(zhì)、疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；幫助病人了解控制疾病，加強自我管理和遵醫(yī)行為；發(fā)揮病人及家庭的作用，預(yù)防疾病，促進健康。,病人教育的要求,一般性教育以一級預(yù)防和二級預(yù)防為主。特殊要求有針對性地對病人進行教育，根據(jù)病人的疾病、病情嚴重程度及個人背景、對疾病有關(guān)知識了解程度，設(shè)計病人教育方案。,臨床營養(yǎng)指導(dǎo)營養(yǎng)素概念人體為維持生存和健康,保證生長發(fā)育和體力勞動所必須的來自外界以食物形式攝入的物質(zhì)。營養(yǎng)素功能1滿足機體生長發(fā)育和組織修復(fù)的需要。2供給熱能。3維持和調(diào)節(jié)正常生理功能。,營養(yǎng)素的種類蛋白質(zhì)脂類碳水化合物無機鹽和微量元素維生素,合理營養(yǎng)每日膳食中含有人體所需的各種營養(yǎng)素，且數(shù)量充足，相互間比例符合機體生理需求。,平衡膳食必須供給人體需要的各種營養(yǎng)素和熱能，且比例平衡膳食制度合理30、40、30食物的儲存、加工烹調(diào)合理食物應(yīng)對人體無毒害,,中國居民膳食指南食物要多樣饑飽要適當(dāng)適量魚肉蛋油脂要適量多吃牛奶豆制品食鹽要控制飲酒要節(jié)制食品要衛(wèi)生原則營養(yǎng)、衛(wèi)生、科學(xué)、合理,平衡膳食寶塔,,油鹽糖類魚、肉、蛋奶、豆類蔬菜、水果糧谷類,,,,,,適量100G200G200G300G蔬菜400500G水果100200G400500G粗細搭配,,,,老年人飲食的原則,四宜1宜雜吃2宜軟吃3宜淡吃4宜少吃,體質(zhì)指數(shù)（BEDYMASSINDEX，BMI）［體重（KG）／身高（M2）≥24為超重。其中≥28肥胖；如果男性腰圍≥90CM，女性腰圍≥80CM在上述超重同等級別的條件下，發(fā)生肥胖相關(guān)疾病的危險度增加。,鍛煉的習(xí)慣的養(yǎng)成1、對身體的益處心血管系統(tǒng)心率減慢，血氧升高神經(jīng)系統(tǒng)較少有焦慮和憂郁新陳代謝加快肌肉骨骼系統(tǒng)減少鈣的丟失，增加肌肉的伸展力2、有氧運動低中等強度時間10M1H頻度34次/W,有氧運動（AEROBICEXERCISE）是一種低等至中等強度的運動方法，主要是由機體中大肌肉群，如下肢、肩臂部、腰背部肌群參加的持續(xù)性運動，運動強度掌握在運動吸氧量相當(dāng)于最大吸氧量的50％～70％，或運動心率相當(dāng)于最高心率的70％～80％,此時能量代謝以有氧代謝有關(guān)。,運動方式,步行、慢跑、游泳、劃船、阻力自行車，也可作中等強度的徒手體操或稱有氧體操，適當(dāng)?shù)那蝾惢顒?，太極拳、木蘭拳等，原地跑、登樓梯或跳繩等也是～些簡單可用的運動鍛煉方法。,制定運動的基本原則,1）個體化，具有針對性；（2）循序漸進；（3）具有有效性和安全性；（4）具有全面性和長期性。,運動強度運動強度決定了運動的效果?？捎米畲笪趿勘硎具\動強度，有氧運動最適合的運動強度范圍最最大吸氧量的50％一70％。對于老年人和心臟病患者運動強度應(yīng)低于50％最大吸氧量。,運動時間,運動的時間可自10MIN開始,逐步延長至30～40MIN，其中可穿插必要的間歇時間．但達到靶心率的累計時間一般以2030MIN為佳。運動強度和運動持續(xù)時間共同決定了每次運動的運動量。,運動頻度,一般認為每周運動鍛煉3～4次是最適宜，可根據(jù)每次運動的運動量的大小而定。如果每次運動量較大，間歇直稍長。但運動間歇超過3～4天，則運動鍛煉的效果及蓄積作用就將減少，難以產(chǎn)生運動效果。如果每次運動量較小，且身體條件較好，每次運動后不覺疲勞，可堅持每天運動一次。,運動鍛煉的方法,包括三個部分準備活動、鍛煉和最后放松（整理）活動。通常準備活動包括5～10MIN的四肢和全身活動放松（整理）活動放松活動包括5～10MIN的慢走、自我按摩或其他低強度活動。若在夏天進行運動時，放松活動的時間可相應(yīng)延長。,示例高血壓病健康教育,知普及知識什么是高血壓（城市439,農(nóng)村225高血壓病的危險因素及其防治方法信提高認識高血壓是一種嚴重疾病，目前還沒有根治的方法，但通過積極治療，可以控制高血壓是可以預(yù)防的，其根本措施是采納健康的生活方式行采取行動三級預(yù)防,高血壓病健康教育行為干預(yù),提倡健康的生活方式合理膳食，適量運動戒煙限酒，心理平衡早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療35歲以上門診病人首診測量血壓制確診病人加強從醫(yī)行為指導(dǎo)定期檢測血壓及其他危險因素發(fā)現(xiàn)病情變化及時就醫(yī)遵醫(yī)囑堅持藥物和非藥物治療,二、預(yù)防接種,指通過接種各種疫苗等免疫源后，使機體自動產(chǎn)生特異性免疫力，從而提高人群免疫力以達到保護個體免于發(fā)病或構(gòu)成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消滅某些疾病。,應(yīng)急接種計劃性接種按規(guī)定的免疫程序，按計劃對應(yīng)接種的人群進行預(yù)防接種，以提高人群的免疫水平，從而達到控制傳染病以及消滅傳染病的目的。最有效、最可行的特異性初級預(yù)防措施。,,計劃免疫,是根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學(xué)的免疫程序，有計劃地使用疫苗，對特定人群進行預(yù)防接種，最終達到預(yù)防、控制并最終消滅相應(yīng)傳染病的目的。四苗防六病卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗、白百破混合制劑、麻疹疫苗。,,,“五苗防七病”城市兒童出生后1月內(nèi)建卡農(nóng)村在出生后2月內(nèi)建卡嬰兒在12個月內(nèi)完成基礎(chǔ)免疫,,兒童基礎(chǔ)免疫程序表,自動免疫被動免疫活疫苗死疫苗活疫苗優(yōu)點持續(xù)時間長缺點人體免疫力低下時，恢復(fù)原來的毒性易受外來感染不穩(wěn)定，易失活受到母體抗體影響失活,,,死疫苗優(yōu)點易于保存。缺點反復(fù)接種才能維持有效的抗體水平只能產(chǎn)生體液免疫導(dǎo)致過敏反應(yīng),預(yù)防接種反應(yīng),１一般反應(yīng)炎癥放應(yīng)，體溫上升２異常反應(yīng)性質(zhì)與臨床表現(xiàn)不同，暈厥、過敏性休克、過敏性皮炎、血清?。撑己掀渌膊∨c其他基本疾病時間巧合同時出現(xiàn)４接種事故因疫苗質(zhì)量、操作不規(guī)范引起。,計劃免疫禁忌癥,１免疫異常者２急性疾?。臣韧臃N疫苗有嚴重不良反應(yīng)４神經(jīng)系統(tǒng)病患兒,成人免疫,對65歲以上的老年人進行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進行流感疫苗的免疫。對所有成人至少每10年進行白喉、破傷風(fēng)疫苗加強免疫。對活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進行乙肝疫苗免疫。,三、病例發(fā)現(xiàn),早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早診斷；二級預(yù)防。,四、免疫化學(xué)預(yù)防,是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。,常用的化學(xué)預(yù)防方法,對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險；補充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松和心臟?。话⑺蛊チ诸A(yù)防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。,阿司匹林抑制血小板形成動脈粥樣斑塊，降低缺血性中風(fēng)和心肌梗塞。強烈推薦醫(yī)生與冠心病危險性增高的病人討論阿司匹林的化學(xué)預(yù)防。討論中同時考慮收益與風(fēng)險。,阿司匹林預(yù)防,適用對象40歲以上男性絕經(jīng)期女性不足上述年齡但有冠心病危險因素的人群（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。,阿司匹林預(yù)防,阿司匹林預(yù)防,副作用胃腸道副作用如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴重者引起消化道出血。血小板抑制為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。,每天75MG的劑量即可以達到預(yù)防效果。血壓如果沒有控制，會減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險。高齡患者患中風(fēng)的危險因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時出血的危險也增大。,阿司匹林預(yù)防,是否接受阿司匹林化學(xué)預(yù)防也應(yīng)遵守參與和共同決策的原則。應(yīng)讓病人明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林對健康的益處可能超過其導(dǎo)致出血的危險。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑飯后服及加服西咪替丁等H2阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。,在1000名個體中使用阿斯匹林的收益與風(fēng)險,維生素B12依那普利治療高血壓,五、篩查／篩檢,SCREENING運用快速、簡便的體格檢查或?qū)嶒炇覚z查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有健康缺陷的人。,定期篩檢與每年常規(guī)體檢,一年一度的體檢固然對于預(yù)防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提出了以下疑問一年一度的體檢是否必要是不是所有對象都要接受同樣項目和頻度的檢查不同項目的檢查相隔多久為宜,篩檢SCREENING定義運用快速、簡便的檢驗、體格檢查等手段，在人群中發(fā)現(xiàn)外表健康而可能患有某種疾病或有健康缺陷的人，以便早期診斷，及時治療。目的①早期發(fā)現(xiàn)病例②及時發(fā)現(xiàn)高危因素的人群或個體③流行病學(xué)監(jiān)測,原則①危害當(dāng)?shù)厝巳旱闹卮蠊残l(wèi)生問題②方法簡便、易操作、價格低、靈敏度特異度較好。③較高的篩檢效益和臨床使用價值④疾病具有較長的可識別的潛伏期,方法1、對象的范圍整群篩檢選擇性篩檢2、項目的數(shù)量,,異常篩檢結(jié)果的處理①及時將結(jié)果反饋給篩檢對象②可能需要的進一步檢查注意病史的采集和體格檢查③提出初步的防治方案④會診、轉(zhuǎn)診和專家咨詢⑤隨訪,診斷DIAGNOSIS,定義,指用某種∕某些試驗方法把患某種疾病的病人從可疑患者及無病者中區(qū)分出來。,目的區(qū)別病人與可疑有病而實際無病者,1診斷疾病2從篩檢的可疑對象中發(fā)現(xiàn)病人3用于隨訪，病情觀察和療效判定指標。,應(yīng)用,人群,,健康者,可疑病人病人,,,篩檢試驗,,,病人,可疑病人,,,診斷試驗,,哪些疾病值得進一步檢查,疾病的嚴重程度對個人的影響喪失人年數(shù)；傷殘程度；生活質(zhì)量的影響；治療費用等對社會的影響發(fā)病率、死亡率、疾病負擔(dān)檢測后干預(yù)方法的效果檢測方法的效果如何敏感度、特異度、陽性預(yù)測值安全、有效、經(jīng)濟、病人的接受程度,有關(guān)篩檢的建議,常規(guī)的年度體檢應(yīng)該取消，采用針對不同年齡階段、特殊問題的健康保護方法。篩檢的方法、項目、針對的人群、使用的頻度應(yīng)該隨著不斷地研究修正。,高血壓的篩檢,建議美國3歲以上的人都應(yīng)經(jīng)常測量血壓,意義,高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴重心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中及冠心病的主要危險因素。篩檢方法定期測量血壓。在內(nèi)科醫(yī)生的診療室里，應(yīng)常規(guī)測量血壓。,定期測量血壓,建議成年人既往舒張壓在85MMHG以下者，每2年檢查一次血壓，舒張壓在8589MMHG之間，每年檢查一次，舒張壓≥90MMHG則檢查更需頻繁。在其他原因就診時都應(yīng)該常規(guī)檢查血壓。高血壓患者更要按照管理要求經(jīng)常性地測量血壓。,注意,1正確操作，減少漏診與誤診2高血壓的診斷應(yīng)通過3次門診測量方能證實3對確診的高血壓患者應(yīng)按照管理要求予以干預(yù)4多次檢查可能會增加受檢者的心理負擔(dān)5兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同年齡的第95百分位數(shù),六、周期性健康檢查,運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別而進行的健康檢查。它著眼于一、二級預(yù)防，以無癥狀的個體為對象，以早期發(fā)現(xiàn)病患的危險因素、進而加以防治為目的。是臨床預(yù)防的重要措施。,,周期性健康檢查的優(yōu)點（1）可以得知某時間、某地點危害居民的常見病和影響這些疾病的健康危險因素，以及如何解決和進行預(yù)防的問題。,（2）對無癥狀人群可以進行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。（3）對各種高危人群和不同年齡、性別的人群進行有針對性的檢查，可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。,（4）通過周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)疾病可產(chǎn)生特殊的經(jīng)濟價值，無論對病人的生理或心理影響，都有較高的經(jīng)濟和社會效益。,周期性健康檢查項目的選擇條件（1）所查的疾病或健康問題必須是社區(qū)的重大衛(wèi)生問題。（2）有有效的治療方法。（3）該病有較長的潛伏期。（4）該病在無癥狀期接受治療比在有癥狀期開始治療有更好的治療效果。,（5）所用的檢測方法簡便易行，且易于為居民所接受。（6）整個檢查、診斷、治療過程符合成本效益，并應(yīng)考慮社區(qū)的衛(wèi)生開支。,思考題,周期性健康檢查和體檢的區(qū)別,七、健康風(fēng)險因素評估,研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。,解決的方法,健康危險度評估，將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測量的指標，預(yù)測個體在未來一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險的潛在可能，并將信息反饋給個體。,健康危險度評估,健康危險度評估屬于疾病的初始級預(yù)防，在疾病尚未出現(xiàn)時評估危險因素對疾病的影響，通過健康促進教育人們建立健康的生活方式。健康危險度評估是一項積極的健康促進措施，也是預(yù)防慢性病的有效手段。,20世紀60年代，美國ROBBINS和HALL醫(yī)生首先在臨床上應(yīng)用危險指標的概率對疾病的預(yù)后進行評價；70年代中期，生物統(tǒng)計學(xué)家GELLER和健康保險學(xué)家GESNER根據(jù)美國白人中產(chǎn)階層的死亡率和流行病學(xué)資料制定了GELLERGESNER危險分數(shù)表，并將其應(yīng)用于對慢性病的評價、人群健康管理、疾病預(yù)測、醫(yī)療費用控制及醫(yī)療保險等領(lǐng)域。80年代初期，龔幼龍教授將健康危險因素評價方法引入我國。90年代，袁建平等制定了人群前15位主要死因的危險分數(shù)轉(zhuǎn)換表。,健康危險度評估的發(fā)展,87,危險因素的概念指機體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生或死亡增加的誘發(fā)因素，如個人特征、生理因素、癥狀、亞臨床疾病狀態(tài)等。,88,健康危險因素的分類及作用,一環(huán)境因素1自然環(huán)境2社會環(huán)境因素,隨著人類社會歷史的發(fā)展,自然環(huán)境因素對健康的直接作用減弱,社會因素對健康的作用逐漸增強,89,二個人行為因素,1日常生活行為2不良的生活習(xí)慣3不良的疾病行為4致病性行為模式,因自身行為而產(chǎn)生的健康危險因素,90,三人類生物學(xué)因素遺傳、成熟老化、復(fù)合內(nèi)因四衛(wèi)生保健因素預(yù)防保健、醫(yī)療保健、康復(fù)保健,91,健康危險因素評價在臨床工作中，在采集病史、體檢和實驗室檢查的過程中收集有關(guān)個體的危險因素信息，研究致病危險因素與慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系的一種技術(shù)；為下一步對危險因素的個體化干預(yù)提供依據(jù)。,92,臨床醫(yī)生忽略危險因素評價的原因,以疾病為基礎(chǔ)的思維模式是其根源（把主訴當(dāng)作病人的主要問題，把確定診斷和治療計劃作為診療的唯一目的）,93,臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)要求向以危險因素為定向的思維模式轉(zhuǎn)變,94,危險因素評價的優(yōu)先次序,嚴重性普遍性危險程度可測量性可干預(yù)性,,綜合考慮與分析,95,疾病的嚴重性,通常用發(fā)生率（發(fā)病率、死亡率）或患病率來衡量。推薦采用一些更有意義的指標，如生存質(zhì)量、功能狀態(tài)等來衡量。,96,指危險因素的流行范圍也可用患病率和發(fā)生率來衡量,危險因素的普遍性,97,相對危險度絕對危險度（歸因危險度）,危險因素的危險程度,了解幾個概念,,98,相對危險度,反映暴露與發(fā)?。ㄋ劳觯╆P(guān)聯(lián)強度的指標。RRIE/IO它表明暴露組發(fā)病或死亡危險是非暴露組的多少倍。,暴露組的率,非暴露組的率,99,暴露于危險因素并即將發(fā)生疾病的人數(shù)的實際比例ARIEI0表明暴露組與對照組發(fā)病危險相差的絕對值，即危險特異地歸因于暴露因素的程度,絕對危險度（歸因危險度）,100,RR和AR同為估計危險因素的指標，彼此關(guān)系密切，但兩者表明的公共衛(wèi)生意義卻不同。RR說明暴露對于個體能使未暴露情況下增加相應(yīng)疾病的危險是多少倍。AR則是對人群來講，暴露可比未暴露情況下增加超額疾病的數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個數(shù)量的疾病。,101,吸煙者和非吸煙者死于不同疾病的RR和AR,疾病吸煙者非吸煙者RRAR（1/10萬人年）（1/10萬人年）（1/10萬人年）肺癌48334491084384心血管疾病29467169541712513,,,,吸煙對每個受害者來說，患肺癌的危險性比患心血管疾病的危險大得多,就整個人群來看，吸煙引起心血管疾病的死亡率卻比肺癌高,前者具有病因?qū)W意義，后者更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生上的意義,102,AR僅僅是從抽取的暴露與非暴露人群資料中計算出來的，與目標人群中兩者的比例不一定一致，因此人群歸因危險度與AR不相同。PARIT/I0,人群歸因危險度,全人群的率,103,在討論危險因素的重要性時要考慮到絕對、相對和人群歸因危險度。,104,篩檢試驗篩檢試驗的準確性可用靈敏度、特異度和陽性預(yù)測值等指標來衡量。,危險因素的可測量性,應(yīng)用快速的試驗、檢查或其他方法，從表面上無病的人群中查出某病的可疑患者。,105,是否有干預(yù)措施干預(yù)措施的效果如何,危險因素的可干預(yù)性,106,健康危險因素評價技術(shù)的發(fā)展,健康危險因素評價是研究致病危險因素和疾?。ㄌ貏e是慢性病）發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)，是根據(jù)流行病學(xué)資料、人群死亡率資料、運用數(shù)理統(tǒng)計方法，對個人及社區(qū)存在的危險因素進行評估。,107,它可將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測量的指標，預(yù)測個體在一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險因素的潛在可能，并將信息反饋給個體。,108,同樣適用于群體的健康評價，分析社區(qū)居民中主要的死亡原因與各類危險因素的相互關(guān)系，確定群體中最大的健康危險和最重要的健康問題，作為制訂健康項目計劃的基礎(chǔ)。,109,手工記錄,計算機軟件,20世紀70年代,110,手工記錄進行計算比較煩瑣，在日常工作中應(yīng)用有一定困難；軟件的應(yīng)用使其更利于臨床醫(yī)生開展健康危險因素評價，計算機的輸出結(jié)果比醫(yī)生的口頭勸告更有說服力，也能使臨床醫(yī)生注意到曾被忽略的因素。,111,軟件一般包括以下幾部分,健康危險因素評價問卷健康危險因素評價報告健康維護計劃健康教育信息,112,健康危險因素評價問卷,包括個人的健康行為、家族史及其他危險因素方面的問題；另外，還包括當(dāng)時的臨床資料。,資料傳到服務(wù)器中經(jīng)過計算處理給出相應(yīng)的評價報告。,113,危險因素清單危險度定量分析定性的危險度信息,健康危險因素評價報告,114,同一個體在不同時間的評價結(jié)果可以互相比較，動態(tài)反映個體的健康情況；在個體評價的基礎(chǔ)上可以進行群體評價，群體評價報告可提供疾病風(fēng)險的預(yù)測、醫(yī)療費用的預(yù)測以及危險因素干預(yù)的優(yōu)先次序，為健康促進工作提供參考。,115,根據(jù)個體的年齡、性別、目前危險度評估情況，制定個體化的健康維護計劃（有些還具有設(shè)定健康檢查提示，提前向用戶發(fā)EMAIL進行提醒的功能）。,健康維護計劃,116,包括建立健康生活方式的內(nèi)容和針對不同疾病的預(yù)防要點和疾病的早期癥狀。（既可以單獨瀏覽，也可在危險度評估報告中根據(jù)不同個體的實際情況，有針對性的予以提供）,健康教育信息,117,健康危險因素評價的步驟,步驟一收集死亡率資料收集當(dāng)?shù)馗餍詣e、年齡組前1015位死因、死亡率（平均死亡率），以表格形式列出。,118,步驟二收集個人危險因素資料通過文獻的評閱與分析，考察所研究的疾病的主要危險因素。,119,某地某41歲男性健康危險因素評價表,120,步驟三將危險因素轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的危險分數(shù)評價危險因素的暴露水平對慢病發(fā)生的影響,危險分數(shù)是危險因素評價的重要指標,121,危險分數(shù)是根據(jù)人群的流行病學(xué)調(diào)查資料（如各危險因素的相對危險度和各危險因素在人群中的發(fā)生率），經(jīng)過一定的數(shù)理統(tǒng)計模型，如LOGISTIC回歸分析等計算得到的。,122,（1）計算基準發(fā)病比例（具有最低危險因素的個體發(fā)病率與人群總發(fā)病率的比值）基準發(fā)病比例1/∑RRIPI,暴露某一水平危險因素的相對危險度,暴露某一水平危險因素的個體占全人群的比例,（2）計算危險分數(shù)危險分數(shù)基準發(fā)病比例相對危險度,123,某地某41歲男性健康危險因素評價表,124,危險分數(shù)10個體發(fā)生某病死亡的概率大致人群平均水平。＜10個體發(fā)生某病死亡的概率小于當(dāng)?shù)仄骄?。危險分數(shù)越大，死亡概率越大。,125,對于具有多項危險因素的疾病，需計算組合危險分數(shù)PZ（P11）（P21）Q1Q2QM,組合危險分數(shù),小于1的各項危險分數(shù),大于等于1的各項危險分數(shù),步驟四計算組合危險分數(shù),126,某地某41歲男性健康危險因素評價表,當(dāng)一種疾病有多種發(fā)病因素時，需計算在組合危險分數(shù)下，死于某疾病的危險。存在死亡危險平均死亡率組合危險分數(shù),步驟五計算存在死亡危險,128,某地某41歲男性健康危險因素評價表,129,步驟六計算評價年齡按個體存在的危險因素計算的預(yù)期死亡率水平求出的年齡。,步驟七計算增長年齡通過努力降低危險因素后可能達到的預(yù)期壽命。,130,健康危險因素的綜合評價,1、個體評價2、群體評價,131,1、個體評價比較實際年齡、增長年齡和評價年齡的關(guān)系，可將人的健康狀況分為四種類型健康型評價年齡實際年齡；評價

簡介：,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,第八講免疫細胞（二）（10、11、12）,一、概述,IMMUNOCYTES來源及分化,BACK,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,BACK,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,二、T細胞,70TCELLREPERTOIRE10151018/個體功能肽AG識別TCRMHCMHCRESTRICTION,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,1T細胞主要的表面分子,（1）TCRCD3TCRTCR1ΓΔTCR2ΑΒ,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,CD3ΕΓΕΔΞΞ（ΞΗ）特點胞質(zhì)部份長，ITAM（免疫受體酪氨酸激活基序）轉(zhuǎn)導(dǎo)信號TCRCD3第一信號,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,TCR對抗原的識別,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,（2）CD4、CD8CORECEPTORCD4MHCIICD8MHCICD4HIV受體,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,（3）協(xié)同刺激分子,CD28B7（）APCCTLA4B7（）APCCD40LCD40（）B,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,（4）絲裂原受體PHACONA,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,2T細胞亞群,ΓΔT、ΑΒTCD4T、CD8TCD4TTH1IL2、IFNΓ細胞免疫TH2IL4、5、6、10體液免疫,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,CD8TTSTC初始TCD45RA、CD62L效應(yīng)TCD45RO、CD25、CD44記憶TCD45RO、CD44,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,NK11T脂類AGCD1（限制）CD4、CD25調(diào)節(jié)性T（TR）FOXP3,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,3T細胞分化、成熟,TCELLREPERTOIRE（10151018）MHC限制性、自身耐受,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,4胸腺內(nèi)的選擇,陽性選擇MHC限制性陰性選擇自身耐受,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,STEMCELL,,,,,PTΑGP33,,,CD4CD8,TCRDN,Β,,PTCR,Β、Α,,,CD8CD4,,POSITIVESELECTION,MHC,,,,CD8CD4SP,,NEGATIVESELECTION,,SELFT,,,CD8CD4SP,MHCIMHCII,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,三、B細胞20BCELLREPERTOIRE1091012/個體功能AG識別BCR蛋白質(zhì)抗原,BACK,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,重要表面分子（1）BCRIGΑ、IGΒBCRMIGM、MIGDH2L2,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,BCR對AG的識別V區(qū)識別AG、決定特異性CDR1CDRSCDR2AGCDR3,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,IGΑ、IGΒCD79A、CD79BITAM轉(zhuǎn)導(dǎo)信號,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,（2）CORECEPTOR,CD19CD21（CR2）CD81,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,（3）協(xié)同刺激分子,CD40CD40LTCD80（B71）CD28TCD86（B72）CD28T,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,2B細胞亞群,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,3B細胞分化、成熟,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,STEMCELL,PROB,PREB,IMMATUREBCELL,MATUREBCELL,ACTIVATEDBCELL,PLASMACELL,IGGENEREARRANGEMENTIGBCRRECOGNITIONRESPONSE,,HΜΜ,HΜSLHΜSLPREBCR,HΜLIGMMIGM“”,AG,,,,AFC,,DIE,,CLONALDELETION,,RECEPTOREDITING,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,4B細胞的陰性選擇和陽性選擇,陰性選擇自身耐受陽性選擇親和力成熟、提高應(yīng)答能力BCR特異性、親和力決定AB特異性、親和力,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,四、NK細胞,概述10抗病毒、抗腫瘤、殺傷細胞表達CD16、Ξ（CD3）分化、成熟胸腺、胸腺外大顆粒淋巴細胞（LGL）分泌IFNΓ、TGFΒ，免疫調(diào)節(jié),,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,殺傷細胞抑制性受體（KIR）KILLERCELLINHIBITORYRECEPTOR配體經(jīng)典MHCI類分子HLAA、B、C分子KIRITIM,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,KIR的免疫調(diào)節(jié)作用,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,2殺傷細胞激活受體（KAR）ITAM3FCΓR（CD16）ADCC,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,五、抗原提呈細胞（APC）,概念加工、提呈AG特征表達MHCI、II類分子、CD1分子共刺激分子（B7）3種類專職APC（DC、MΦ、B）非專職APC（血管內(nèi)皮細胞、上皮細胞）,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,功能啟動免疫應(yīng)答,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,六、皮膚粘膜上皮細胞,生理屏障第一道防線微褶細胞（MICROFOLDCELL，M細胞）轉(zhuǎn)運AG,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,CUBYP51F222,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,七、吞噬細胞,單核細胞（MΦ）吞噬、清除異物（FCR、CR）分泌IL1、IL6、TNF、IL12炎癥、調(diào)節(jié)APC抗腫瘤、ADCC,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,2粒細胞中性粒細胞炎癥、ADCC鹼性粒細胞I型超敏反應(yīng)酸性粒細胞寄生蟲感染,

簡介：常用寵物外科保健手術(shù)常用寵物外科保健手術(shù)常用外科保健手術(shù)第一節(jié)去勢術(shù)適應(yīng)癥雄犬貓絕育，使其行為更溫順，消除雄性犬貓因發(fā)情造成的不良性行為，治療睪丸、陰囊感染，睪丸癌，創(chuàng)傷及雄性激素分泌過剩等疾病。術(shù)前準備全身麻醉，仰臥保定，充分暴露會陰部，術(shù)部清洗、剃毛、消毒。術(shù)式⒈術(shù)者用拇指、食指、中指將犬貓的睪丸擠入陰囊底部，使兩個睪丸位于陰囊縫際兩側(cè)，切口位于上側(cè)睪丸距陰囊縫際03～10CM處，依次切開陰囊皮膚、內(nèi)膜和總鞘膜。將睪丸擠出并分離出精索和血管。在睪丸上3～5CM處結(jié)扎精索及血管，在結(jié)扎線下方1CM處切斷精索、血管，摘除睪丸。將精索、血管斷端退入鞘膜管內(nèi)。按相同方法在同一切口摘除另側(cè)睪丸。術(shù)部清理后消毒。⒉犬也可將切口確定于腹正中線陰囊上方3～5CM處，將睪丸分別擠至切口，按上述方法分別摘除。切口做皮膚內(nèi)縫合后涂以2碘酊，著裝腹繃帶，7～10D拆線。術(shù)后護理觀察術(shù)部是否有出血，如有較多出血表明結(jié)扎線松脫，需找出斷端重新結(jié)扎止血。注意事項⒈術(shù)前空腹，全身體檢。⒉術(shù)后犬貓主人將犬貓帶回家的途中，如動物仍處于麻醉狀態(tài)，要確保其呼吸道暢通，防止窒息死亡。⒊犬貓主人回家后，不要灌喂犬貓藥物、食物、水等，防止誤入氣管。⒋在犬貓完全清醒前，有可能因認不清主人和自我保護而抓咬主人。⒌術(shù)后為犬貓滴少量低刺激性眼藥以防角膜過分干燥，角膜發(fā)炎。⒍連續(xù)使用抗生素5～7D，防止繼發(fā)感染。第二節(jié)隱睪去勢術(shù)雄性動物單側(cè)或雙側(cè)睪丸未下降至陰囊而滯留于腹股溝管或腹腔內(nèi)，稱為隱睪。為先天性發(fā)育缺陷，有遺傳性。多為一側(cè)性，可分為腹腔型和腹股溝型。如果隱睪已通過腹股溝進術(shù)式犬由臍上25～30CM處沿腹正中線向下切開5～20CM，貓由臍孔處沿腹正中線向下切開5～10CM。常規(guī)切開腹壁皮膚、肌肉、腹膜各層組織。用手緩緩拉出兩側(cè)子宮角，用消毒紗布與切口隔離。在最靠近子宮體胎兒處的子宮角大彎處縱行切開子宮4～6CM。輕輕擠壓靠近切口處的胎兒，當(dāng)胎兒被推至切口處時將之拉出并一同拉出胎膜，結(jié)扎或挫斷臍帶。依次取出該側(cè)胎兒。另側(cè)子宮角的胎兒最好也在此切口取出。胎兒數(shù)多或子宮收縮強烈，也可切開對側(cè)子宮，胎盤完全清除后縫合子宮，黏膜層連續(xù)縫合，漿臘層做包埋縫合。用溫青霉素生理鹽水沖洗子宮后還納腹腔。常規(guī)方法閉合腹腔，并包扎腹繃帶術(shù)后護理犬貓?zhí)K醒后再與幼仔放在一起，注意腹繃帶要露出乳頭。連續(xù)應(yīng)用抗生素5～7D。10D后拆線。第五節(jié)眼瞼內(nèi)翻整復(fù)術(shù)適應(yīng)癥部分眼瞼內(nèi)翻刺激眼球，常見于松獅等品種犬。器械一般軟組織切開、止血、縫合器械。保定與麻醉側(cè)臥保定，固定頭部。全身麻醉。術(shù)式眼周圍剃毛、消毒。在距離眼瞼緣15～25CM與眼瞼平行部位進行第一切口。切口的長度要比內(nèi)翻部的兩端稍長為合適。然后再從第一切口與眼瞼緣之間做一個半月狀第二切口，其長度與第一切口長度相同。其半圓最大寬度應(yīng)根據(jù)內(nèi)翻的程度而定。將已切開的皮膚瓣包括眼輪肌的一部分一起剝離切除，而后將切口兩緣拉攏，結(jié)節(jié)縫合。術(shù)后護理術(shù)后防止犬貓抓撓傷口。10D后拆線。第六節(jié)犬外耳道外側(cè)壁切除術(shù)適應(yīng)癥外耳炎時耳道增生，藥物治療無效，引起軟骨性外耳道狹窄，腫瘤，外耳道先天性畸形等。器械一般軟組織切開、止血、縫合器械。保定與麻醉患耳在上側(cè)臥保定，全身麻醉。術(shù)部外耳道、耳廓。術(shù)式徹底清理外耳道，耳基部、耳廓二面都要剪毛消毒，將耳提起做四角型覆蓋。后方由耳屏間切痕起，前方則由耳輪切痕開始，從下方切開并漸漸向中央會合，使成為一“U”型切創(chuàng)?？蓪⒍翣恳虮硞?cè)以便于切創(chuàng)。將軟骨垂直部剪成兩半，并隨著耳道方向向前后切一小切創(chuàng)，結(jié)節(jié)縫合，現(xiàn)將外耳道軟骨創(chuàng)緣與同側(cè)皮膚創(chuàng)緣結(jié)節(jié)縫合。術(shù)后護理